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文档简介

1、石阡县中医院新生儿病历姓名： 科室： 床号： 住院号： 姓名 性别 主治医师首次查房诊断日龄 邮编 1、 籍贯 民族 2、 联系电话 3、 供史者 可靠性 4、 家庭住址 5、 入院时间 年 月 日 时 6、 采史时间 年 月 日 时 签字 日期 主诉： 现病史： 个人史： 1、出生史：第 胎 产，胎龄 周，出生体重 克，宫内窘迫：有、无羊膜早破：有、无，羊水污染：无、有：vvv， 出生时间 年 月 日 时，分娩方式 apgar评分：1分钟 分，5分钟 分，10分钟 分，15分钟 分，出生地点： 接生（手术）人员 分娩时母亲用药情况 出生时治疗 2、喂养史：开奶时间：生后 小时，喂养方式：母乳

2、、人工、混合3、预防接种史：卡介苗已种、未种，乙肝疫苗：已种、未种过去史：1、胎儿期情况 2、生后患病史 家族史：父：姓名 年龄 岁 职业 健康情况 母：姓名 年龄 岁 职业 健康情况 母亲孕期疾病史及治疗 母亲孕产史几史姐情况 父母近亲结婚：是、否，遗传性疾病史 体格检查体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmhg(kpa)头围 cm，胸围 cm，身长 cm，体重 克一般情况：外貌 姿势 面色 反应 神志 呻吟 三凹征 皮 肤：颜色 硬肿 皮疹 弹性 花纹 黄疸范围 黄疸程度 黄疸色泽 头 部：头颅外形 前囱大小 cm2，紧张度 后囱大小 cm2血肿 水肿 骨缝 眼：凝视 瞳孔大小 c

3、m光反应 结膜充血 分泌物 耳：外耳道分泌物 外耳畸形 耳廓发育 鼻：鼻扇 畸形 口：口周青紫 口唇 口腔 咽喉 头 颈：抵抗度 斜颈 胸锁乳突肌血肿 胸 部：胸廓外形 锁骨骨折 肺：望诊：呼吸 触诊：哭颤：对称、不对称， 叩诊：清音、浊音、实音， 听诊：呼吸音 痰鸣音 罗音 心：望诊：心尖搏动位于胸骨左缘第 肋间，乳线内外 cm 触诊：震颤 叩诊：左心界最远处位于胸骨左缘第 肋间，乳线内外 cm 听诊：心率 次/分，心音 心律 杂音 腹 部：望诊：外形 肠型 脐红肿 脐分泌物 脐疝 触诊：腹壁 肝肋下 cm，剑突下 cm，质地 脾肋下 cm，质地 、其它 叩诊：移动性浊音 听诊：肠鸣音 脊柱四肢：畸形 四肢肌张力 四肢温度 肛门外生殖器：肛门 外生殖器 神经系统：拥抱反射 吸吮反射 握持反应 颅神经 胎龄评分： 皮下脂肪：硬肿：头面部（10%）。两上肢（20%），躯干（30%），臀及两下肢（40%），总面积 硬度附：新生儿胎龄评估表（胎龄周数=总分+27= 周）（初生7天内者评分）体征0分1分2分3分4分足底纹理无红痕不明显红痕1/2、皱1/3褶痕前1/3明显，深褶2/3乳头形式难认、无晕有，晕淡平晕点，不突0.75cm晕点，突0.75cm指甲未达指标已达指尖超过脂尖皮肤组织薄，胶冻状薄而光滑光，中厚或翘

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