儿童信息采集表

1、儿 童 信 息 采 集 表登记单位（主管部门） :儿童编号 :儿童基本情况姓名性别民族出生日期登记（入院）日期身份证号福利证号照片户籍状况农业 ( )、非农业 ( ) 户籍所在地儿童现住址福利机构名称儿童类别机构养育儿童 ( ) 、机构代养儿童 ( ) 、社会散居孤儿 ( ) 、事实无人抚养儿童( ) 、贫困家庭儿童 ( ) 、民间养育儿童 ( ) 、其他 ( ) ：孤儿 ( )、弃婴 ( ) 、流浪儿童 ( )、打拐解救儿童 ( ) 、留守儿童 ( ) 、流动儿童情况儿童 ( )、灾害致困儿童 ( ) 、大病致困儿童 ( ) 、非婚生儿童 ( ) 、单亲家庭儿童 ( )、受家庭暴力影响儿童

2、( ) 、父母无抚养能力儿童 ( )院内集中养育 ( ) 、家庭寄养 ( ) 、父母养育 ( ) 、 ( 外) 祖父母养育 ( ) 、其他养育类型 亲属养育 ( ) 、无亲属关系人养育 ( ) 、父（母）单位养育 ( ) 、居委会（村委会）等养育 ( ) 、独立（独自）生活 ( ) 、其他 ( ) ：残疾类型特教类型患病类型是否重病手术内容工学情况无残疾 ( ) 、视力残疾 ( ) 、听力残疾 ( ) 、言语残一级 ( )疾( ) 、肢体残疾 ( ) 、智力残疾 ( ) 、精神残疾 ( )残疾二级 ( )无残疾 ( ) 、视力残疾 ( ) 、听力残疾 ( ) 、言语残级别三级 ( )疾( )

3、、肢体残疾 ( ) 、智力残疾 ( ) 、精神残疾 ( )四级 ( )无疾病 ( ) 、心脏病 ( ) 、脑瘫 ( ) 、五官科疾病 ( ) 、外科疾病 ( ) 、传染病 ( ) 、肿瘤疾病 ( ) 、血液病 ( ) 、内分泌疾病 ( ) 、精神和行为障碍 ( ) 、神经系统疾病 ( ) 、循环系统疾病 ( ) 、呼吸系统疾病 ( ) 、消化系统疾病 ( ) 、皮肤病 ( ) 、肌肉骨骼病 ( ) 、泌尿系统疾病 ( ) 、妇科病 ( ) 、先天畸形 ( ) 、染色体和遗传代谢疾病 ( ) 、儿童过敏性紫癜 ( ) 、慢性肾功能衰竭尿毒症期 ( ) 、自闭症 ( ) 、其他 ( )无艾滋病（）

4、、携带或感染艾滋病（） 、患艾滋情况受艾滋病影响（）、其他（）：手术时间学龄前 ( ) 、小学 ( ) 、初中 ( ) 、高中或职业高中 ( ) 、技校 ( ) 、中专 ( ) 、大专 ( ) 、大学以上 ( ) 、失学 ( ) 、特教 ( ) 、无就学能力 ( ) 、待业 ( ) 、就业( ) 、其他 ( ) ：其他救助备注基本生活费发放情况领取方式现金领取（）、银行转账（）起领年月领取人（开户人）领取人与受益人关系开户银行银行账号相关证明资料 ( 需提供附件 )身份证扫描件户口簿扫描件手术相关证明残疾相关证明其他：村( 社区 ) 委员会乡、镇（街道）审查意见审查人 :（盖章）审核意见审核人 :（盖章）审查日期 :审核日期 :福利机构审核意见审核人 :（盖章）审核日期 :上级民政部门审批意见审批人 :（盖章）审批日期 :