河南省建设工程安全监督备案申请表

1、最新 料推荐安备字（ 20）第号河南省建设工程安全监督备 案 申 请 表工程名称：伊滨区福民嘉苑小区二期工程工程地址：洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路建设单位（盖章）：洛阳伊滨区撤村并城规划建设办公室监理单位（盖章）：河南诚安工程管理咨询有限公司施工单位（盖章）：许昌腾飞建设工程集团有限公司河南省住房和城乡建设厅监制二一六年月日一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1工程项目建设工程规划许可证；2工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书

2、等；4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6施工现场生产安全事故应急救援预案；7其他有关资料。三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。四、本表一式 5 份，安全监督机构 2 份，建设、施工、监理各 1 份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。填 表 说 明最新 料推荐一、基本情况工程名称伊滨区福民嘉苑小区二期工程工程地址洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路结构形式框架 - 剪力墙层数527 层（建

3、筑高度）（18.279.9米）建筑面积（规模）约 19 万平方造价约 4.5 亿地下层数12 层计划开竣工时间自： 2016 年 11月 1 日（基坑深度）（57 米）至： 2018 年 8 月 22 日工程建设各方责任主体基本信息工程建设责任主体建设单位勘察单位技术安全生产考联系电话主要管理人员姓名执业资格职务核合格证书（手机）职称证书编号编号法定代表人胡大鹏管委会138379958主任85项目负责人杜贵峰指挥目安全负责人杜贵峰指挥定代表人古德军院目现场代表陈俊伟项目现0371-6772场代表6666法定代表人

4、丁跃达院设单位洛阳伊滨区撤村并城规（全称）划建设办公室勘察单位核工业第五研究设计院（全称）设计单位机械工业第四设计研究（全称）院有限公司监理单位河南诚安工程管理咨询（全称）有限公司施工单位许昌腾飞建设工程集团（全称）有限公司/专业或劳务分包施工单位 / （土方、基础等）房地产开发企业资质/等级、证书编号联系电质等级、证书编号甲级、 b141013284联系电质等级、证书编号甲级、 a141011214联系电质等级、证书编号甲级、 e141016730联系电质

5、等级、证书编号壹级、 d141004572（ 豫 ） jz安 许 证 字安全生产许可证号【 2005】100040-03联系电质等级、证书编号/资质等级、证书编号/设计单位施工总承包单位监理单位项目设计负责人隋元强项目负0379-6481责人9476项目现场代表赵丹江项目现185379020场代表33法定代表人曾瑞总经业技术负责人李建民公司总工企业安全负责人吴晶晶安全科185390161长13项目经豫建安 b项目经理杨永生135232881理（2009）13sz0000224项目技豫建安 b项目技术负责人马树梓术负责158937861（201

6、4）人111002418豫建安 c项目安全负责人张继根安全员158937117（2013）091002201法定代表人李战军总经业技术负责人赵武岗企业技0379-6069术负责7119企业安全负责人李战军企业安0379-6069全负责7118项目总监谢晓轩总目安全李新定总监代135920269/资质等级、证书编号/工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息专业分包单位监理人员表49法定代表人项目负责人最新 料推荐项目安全负责人法定代表人劳务分包项目负责人单位项目安全负责人注： 1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产

7、开发企业时填写。2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。二、危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单安全管理措预计实如涉及请在施编制情况施时间括号内打一、基坑支护、降水工程开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过3m但地质条件和周边（）环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（）三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞（）模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m 及以上；搭设跨2及以上；集中线荷载度 10m 及以上；施工总荷载 10kn/m有（ ）1

8、5kn/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（）四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、 方法，且单件起吊重量在 10kn有（ ）及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。有（ ）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。有（ ）五、脚手架工程（一）搭设高度 24m及以上的落地式钢管脚手架工程。有（ ）（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（）（三）悬挑式脚手架工程。有（ ）（四）吊篮脚手架工程。（）（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。有（ ）（六）新型及异型脚手架工程。（）六、拆除

9、、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（）（二）采用爆破拆除的工程。（）七、其他（一）建筑幕墙安装工程。（）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（）（三）人工挖扩孔桩工程。（）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（）（五）预应力工程。（）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技（）术标准的危险性较大的分部分项工程。（七）其他工程（）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单安全管理措预计实如涉及请在施编制情况施时间括号内打一、深基坑工程（一）开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、有（ ）支护、降水工程。（二）开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、 周围环境和地下管

10、线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的（）土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m 及以上；搭设跨2及以上；集中线荷载（）度 18m 及以上，施工总荷载 15kn/m20kn/m及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承（）受单点集中荷载 700kg以上。三、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、 方法，且单件起吊重量在 100kn（）及以上的起重吊装工程。（二）起重量 300kn及以上的起重设备安装工程； 高度 200m（）及以上内爬起重设备的拆除工程。四

11、、脚手架工程（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（）（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架（）工程。（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、（）构筑物的拆除工程。（三）可能影响行人、 交通、电力设施、通讯设施或其它建、（）构筑安全的拆除工程。（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制（）范围的拆除工程。六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（）（二）跨度大于 36m及以上的钢结构安

12、装工程； 跨度大于 60m（）及以上的网架和索膜结构安装工程。（三）开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程。（）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（）最新 料推荐（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技（）术标准的危险性较大的分部分项工程。（六）其他工程（）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定监理单位要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安意见全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。建设单位项目责任人（签字）建设单位（盖章）三、安全文明施工措施费用支付计划合同约定费用总额约