BNC脑血管病临床指南

1、BNC脑血管病临床指南1 :短暂性脑缺血发作(TIA )TIA应该作为急症处理，早期治疗以防发展为脑卒中。持续服药仍发生TIA或轻微缺血性卒中的人群，往往更容易复发卒中。TIA患者在一些情况下很有可能复发，包括：高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。一、诊断1是否为卒中TIA应该符合如下特点：(1) 起病突然；(2 )脑或视网膜局灶性缺血症状；(3) 持续时间短暂，颈内动脉系统 TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统 TIA平均发作8 分钟，多在1小时内缓解，最长不超过 24小时；(4) 恢复完全；(5) 常反复发作。2、应鉴别的疾病包括：局灶性癫痫、

2、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压。3、区分颈内动脉系统TIA还是椎基底动脉系统TIA(1) 出现下列症状考虑为颈内动脉系统TIA :偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性 黑蒙；一过性语言障碍。(2) 出现下列症状考虑为椎基底动脉系统TIA :眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音 不良；交叉性运动障碍和/或感觉障碍；猝倒发作。4、寻找TIA的病因，制定预防方案应该进行下列检查，以寻找导致 TIA的病因和危险因素：(1) 测双上肢血压，除外血液动力学病因(2) 颈动脉超声：除外颈动脉病变。(3) 心电图：除外心源性原因。(4 )颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎

3、动脉的压迫。(5 )凝血及纤溶功能检查。(6) 血脂和血糖检查。(7) 血液流变学检查。二、治疗1、去除危险因素(1 )积极治疗高血压(2) 积极纠正血液动力学异常，包括低血压(3 )停止吸烟(4 )合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病(5) 禁止过度饮酒(6) 治疗高脂血症(7 )脑供血动脉狭窄的治疗(见第六章第八节)2、药物治疗(1 )抗血小板药物：使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。首选阿斯匹林，开始每日 300mg, 2周后改为每日80mg。阿斯匹林对血小板的作用取决于 药物的吸收率。出现下列两种情况改为每日氯吡格雷75mg,或每日抵克力得250mg

4、 :服用阿斯匹林过程中仍有发作；因为消化道不良反应， 病人不能耐受治疗。 抵克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能达到全效，除非加量用药。盐酸噻氯匹啶能阻止二磷酸腺苷（ADP）凝聚血小板。两组大样本、多中心随机试验肯定了噻氯匹啶在脑血管病中的疗效。腹泻是噻氯匹啶最常见的副作用，为12.5%。另一个常见的副作用为中性粒细胞减少，在 TASS和CATS研究噻氯匹啶组中占2.4% ;其中重度粒细胞 减少占0.8% （而TASS阿斯匹林组为0）；均为可逆性。鉴于 90天内可发生严重的中性粒细 胞减少，建议每2周全血细胞计数，筛查副作用。自从此药问世后，有文献报道了另一种血 液系统疾患-血栓性

5、血小板减少性紫癜。噻氯匹啶的副作用限制了其预防卒中的疗效。噻氯 匹啶一般用于对阿斯匹林不耐受或阿斯匹林无效。由于大多数副作用发生在 3个月内，若治疗早期能够耐受，通常可持续服用。氯吡格雷与噻氯匹啶的化学构造类似，抑制ADP凝聚血小板。副作用较噻氯匹啶少，使得此抗血小板制剂受到重视。氯吡格雷安全性强于阿斯匹林。噻氯匹啶常见腹泻和皮疹；阿斯匹林常有胃肠道刺激、出血。鉴于氯吡格雷无过多的骨髓毒性，不必像噻氯匹啶那样经常血常规检查。对于减少卒中，氯吡格雷/阿斯匹林v噻氯匹啶/阿斯匹林。还未有氯吡格雷和噻氯匹啶的直接比较，但在安全性上，氯吡格雷胜过噻氯匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者， 氯吡格雷又是一种选

6、择；对于”阿斯匹林失效者，也可能有作用。环氧化酶抑制剂-阿斯匹林与环核酐磷酸二酯酶抑制剂-潘生丁联合应用，药理上胜过单独 制剂。阿斯匹林-潘生丁合剂明显地降低卒中危险度-相比阿斯匹林，可减少23.1%，相比潘生丁，可减少24.7% ;几乎是阿斯匹林、潘生丁的 2倍。阿斯匹林-潘生丁合剂耐受好，是 阿斯匹林预防卒中的又一种替代制剂。而阿斯匹林联合噻氯匹啶或氯吡格雷治疗TIA或卒中还未开展；这类合剂的疗效和安全性还不得而知。有证据证实氯吡格雷、阿斯匹林与缓释潘生丁联合制剂（Aggrenox）,取代阿斯匹林单独使用是安全、有效的，比单独使用阿斯匹 林有效。也有证据证实阿斯匹林 -潘生丁联合制剂，疗效

7、优于任何一种抗血小板单独药剂。（2）抗凝药 不主张常规抗凝治疗 TIA。TIA抗凝治疗的2个适应症是：A怀疑心源性栓子引起；B既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间（前组血管超过8分钟，后组血管超过12分钟）。此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。 慢性心房纤颤者考虑使用华法令，INR目标值2-3,这种方法在老年人群更有效。 机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。 其他对抗凝治疗反应良好的 TIA病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。（3）不同类型TIA的治疗 大动脉低血流量特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提

8、示颈内动脉系统严重狭窄。治疗：去除病因，改善脑血流量。 栓塞性A动脉-动脉栓塞特征：较少刻板性、稀疏性、常1h。B心源性栓塞诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子的来源。建议：对于TIA伴心房纤颤者，建议长期口服抗凝药（A级推荐），INR的推荐目标是2.5（范围2.03.0）。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。对于口服抗凝 药禁忌的病人推荐应用阿斯匹林。欧洲房颤试验表明：对于并发 TIA的房颤患者，抗凝制剂预防卒中的疗效优于阿司匹林。另外，大量的随机试验表明：对于房颤患者，首选抗凝治疗。房颤患者的卒中高危因素有：高血压病史，左室功能

9、差，风湿性二尖瓣疾患，换瓣术后，既往卒中、TIA、栓塞病史，年龄75岁。阿司匹林预防心源性栓塞的疗效低于华法令。心源性栓塞高危患者， 若禁忌口服抗凝药，可推荐使用阿司匹林。TIA患者若伴有其它源性的心因性栓子，也适用于抗凝治疗。复发性心源性栓塞源于机械瓣膜、心梗、左室血栓、扩张性心肌病、恶性心内膜炎。对于心 房卵圆窝未闭和房间隔动脉瘤患者，抗凝治疗在TIA的治疗还不清楚。抗凝治疗的最佳强度：2.5INR （2.03.0）适合大多数口服抗凝治疗。 腔隙性特征：刻板性、反复性、局限性、短暂性。需除外大动脉低血流量性TIA。 其他病因包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常 （包括血液高凝状态）。以下标准

10、提示抗心磷脂抗体综 合征：（1） 2次检查，每次检查相隔至少 3个月，抗心磷脂抗体20GPL单位，（2）抗核抗体 阴性，和（3）缺乏心源性栓塞和大动脉粥样硬化。 不明原因包括以下可能：（1）通过详细检查未发现可能的病因，（2 ）未发现可能病因但检查欠详细，和（3）病人可能存在2种以上病因，入病人有房颤和同侧明显颈动脉狭窄。2:脑梗死血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占2030%，动脉硬化性梗死占1440%，腔隙性脑梗死占1530%，其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等。一、诊断1、明确是否脑梗死临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑

11、梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和/或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。2、鉴别诊断诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。3、寻找脑梗死的危险因素通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查寻找脑 梗死的危险因素，主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。4、脑梗死的病因诊断（1） 栓塞性梗死：心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死AMI的13% ）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。栓塞性梗死具有突发性，神经影象显示有数个血管区

12、的既往梗死。栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。诊断线索包括： 突然起病，症状迅速达到高峰； 病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史； 心电图表明有心房纤颤； 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块； TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。（2） 血栓形成性梗死：血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、 促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样 硬化。诊断线索为： 发病年龄多较高； 多有动脉硬化及高血压； 发病前可有TIA ； 安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状； 症状多在几小时或更长时间内逐渐

13、加重； 多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显； 脑脊液多正常。CT检查早期多正常，2448小时后出现低密度灶。（3） 腔隙性梗死：腔隙（lacuuae） 词首先由Durand-Fardel （ 1843）提出，意指发生在大脑深部的小型软化灶。在 CT问世前，腔隙性脑梗死只能依靠病理检查才能证实。Fisher在1042例尸检中，发现11%有这种局限性小软化灶，大多数腔隙直径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，绝大多数腔隙分布在壳核、尾状核、丘脑、脑室旁白质，也见于桥脑、小脑，但大脑皮层少见。腔隙性梗死的病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动

14、脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中，腔隙性梗死预后最好。CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率平均为 50%左右，它主要取决于3个因素：一是腔隙灶的部位，凡内囊、 丘脑区者易于显示， 而桥脑区不易显示。 二是腔隙灶的大小， 有症状者腔隙灶直径一般都大 于0.71cm，而无症状者一般都小于 0.63cm。三是扫描时间，最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高（超过 58% ）。（4）

15、 分水岭梗死：分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，若有颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。临床诊断线索包括： 病史中有全身血压下降的佐证； 由坐位或卧位变为直立位使起病； 病史中反复一过性黑朦； 颈动脉检查发现有高度狭窄； 影象学上发现符合分水岭梗死的表现。（5） 其他病因：动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织 病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。（6） 原因不明：有些脑血管病原因不明。二、病房辅助检查1、 寻找颈动脉狭窄的证据，须进行的检查包括颈部B超、MRA或DSA及TCD。2、CT显示不清的病灶必须行头部 MRI检查。3

16、、必须行危险因素检查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查。4、怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源。5、入院时测一次双上肢血压。6、梗死面积可用 CT的ASPECT评分7、分水岭梗死可用相应的 CT和MRI模板三、一般治疗1、保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。2、 合理使用降压药：在发病 3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：（1 ）平均动脉压大于130mmHg ；（2）出现梗死后出血；（3）合并高血压脑病；（4）合并夹层动脉瘤；（5）合并肾功能衰竭；（6 ）合并心脏衰竭；（7 ）需要溶栓治

17、疗。若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。选择药物见急诊部分。3、抗感染出现下列两种要使用抗生素：（1 ）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染（2）明显的意识障碍。4、纠正血糖：见急诊控制血糖部分。四、各类型脑梗死特殊治疗方法1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。2、 血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病36小时内）。3、 分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。5、其他病因：治疗首选针对病因。五、溶栓治疗（一）静脉溶栓（梗死发作6小时内）1、 建议对于急性缺血性梗死发病3小时内，

18、无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA （ A级推荐）或UK。rt-PA 0.9mg/Kg （最大用量90 mg）, UK100-150万IU。10%静脉推注1分 钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI ）指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗。2、研究背景美国国立神经病与卒中研究院（ The Natio nal In stitute Neurological Disorders andStroke rt-P

19、A Stroke Study Group, NINDS ）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、 安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%90min ）,无溶栓禁忌症。rt-PA0.9mg/Kg , 10%静脉推注1分钟，其余静脉点滴1小时。结果：与对照组 比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30% ； 36小时症状性脑出血率，治疗组6.4%,对照组0.6% ； 3个月死亡率，治疗组17%，对照组21%, （ p=0.03）。基于上述研究，美国 FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/Kg，缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症 者溶栓治疗方案

20、（I级证据，A级推荐）。在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年 龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。ATLANTIS 研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ）在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果

21、。北美42个中心142人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究（the European Cooperative Acute Stroke Study , ECASS I& II ）: ECASS I ,rt-PA1.1mg/Kg ; ECASS n , rt-PA 0.9mg/Kg，均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被 肯定，有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。3、 影象下指导进行溶栓的原因溶栓治

22、疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变、PWI - DWI、以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时

23、间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。因此对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓：PWI DWI :DWI面积V 1/3MCA分布区。4、溶栓方案(1) 适应症 急性缺血性卒中 发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时 年龄18岁(2) 绝对禁忌症 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于 185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血

24、疾病(PT15sec, INR1.4 ,PTT40sec，血小板 100 x 109/L) 正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者(3) 相对禁忌症 意识障碍 CT显示早期大面积病灶(超过 MCA分布区的1/3) 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖 22.2mmol/L (400mg%) 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎(11)严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭(4 )治疗过程 rt-PA : 0.9mg/Kg (最大量90 mg),其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴(1小时)U K : 0

25、.9%盐水100ml + UK 100-150 万IU，静脉点滴1小时，或按rt-PA静点 方法进行。 监测神经功能变化和出血征象 测血压 q15min x 2h,其后 q30min x 6h,其后 60min x 16h 生命体征q1hx 12h,其后q2hx 12h 神经功能评分q1hx 6h,其后q3h x 72h 24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查(11) 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素(12) 用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停 药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素(5) 合并用药：治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血， 可行抗血小板或/和抗凝治疗。阿斯匹林：溶栓后 24小时，口服水溶阿斯匹林 200-325mg/d x 10天，维持量75-120mg (继发脑或全身大出血者停用)。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。(6) 不可合并使用的药物：禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制