脑卒中的诊治进展

1、脑卒中得诊治进展 北京大学第三医院急诊科李硕 一、缺血性脑卒中治疗指南 （-）20 0 7年，美国心脏学会（AHA ）与美国卒中学会（ASA ）联合发布了成 人缺血性脑卒中早期治疗指南。 （二）2 010年，中华医学会神经病分会脑血管病学组发布中国急性缺血性脑卒 中诊治指南2010。 （三）最新指南，就是2013年1月3 1日，AIIA与ASA在线发布急性缺血 性卒中早期管理,于3月份发表在Stroke杂志。 二、最新指南得相关内容 （-）新指南目录 I公众卒中教育； II院前卒中处理； III卒中中心得认证与卒中医疗质疑改进过程； IV急性缺血性卒中得急诊评估及诊断； V早期诊断:脑与血管成

2、像； VI急性并发症得一般支持治疗； VII静脉溶栓； vm血管内介入； IX抗凝剂； x抗血小板药； XI扩容、舒张血管及诱导高血压； 刈神经保护剂； XIII外科干预; XIV住院及住院后急性期一般处理； XV急性神经并发症得治疗。 （二）卒中生命链“8 D ” 1、Detect! o n :发现，识别卒中得症状与体征. 2、Disp a t c h :派遣，拨打急救电话，EMS优先派遣。 3、Del i v ery :转运，迅速运输，院前通知医院。 4、Door ：到院，立即急诊分诊。 5、Data :数据，急诊评估，迅速进行实验室与CT检查。 6、Decis i on :决策，诊断与决

3、定适合得治疗。 7、Drug :用药，给予适当得药物与其她干预措施。 8、Dis p ositon :安置，及时收入卒中单元、重症监护室或转诊。 （三）卒中识别一一FAST 1、F : face，观察患者就是否存在单侧而瘫. 2、A : arms，观察患者就是否存在单侧肢体活动障碍. 3、S： speech ,观察患者就是否出现言语不淸表现.通过测试患者能否正确重复一 句话判断。 4、T ： time，若想者存在上述任何一个症状.立即拨打急救电话，转送到医院。 （四）院前卒中处理 1、推荐得处理方式： （1）通畅与管理气道、呼吸与循环； （2 ）启动心脏监测； （3 ）吸氧，保持氧饱与度9 4

4、% ; （4 ）建立静脉通道； （5 ）测定血糖并给予相应治疗； （6）确左发病时间或最后瞧起来正常得时间，获得家庭联系信息，最好就是手机号; （7）分诊并快速转运到最近得最合适得卒中医院; （8 ）通知医院准备接收卒中患者. 2、不推荐得处理方式： （1 ）不要降血压，除非病情需要： （2）避免给予非低血糖患者含糖液体； （3 ）不要经口给药（保持禁食）； （4 ）不要因为院前处理而延误转运。 （五）初级卒中中心得10项关键绩效指标 1、组织型纤溶酶原激活剂（t - PA）得管理； 2、减少降低胆固醇得药物（如低密度脂蛋白100）; 3、抗血栓形成； 4、中风得教育； 5 、预防深静脉血栓形

5、成（DVT）; 6、戒烟得建议/咨询： 7 、伴心房纤维化： 8 、（入院2天后得）抗凝治疗； 9、吞咽困难； 10、评估康复. （六）髙级卒中中心得2 6项指标 1、指标1 :在入院时或神经科会诊时有神经功能缺损得记录，并均完善了 NIHSS评 分得缺血性卒中或TIA患者得百分比. 2、指标2:以最后被发现为正常得时间为基线，在4、5小时内就诊得适合 静脉溶栓治疗并且在适当得时间窗内接受溶栓治疗得缺血性卒中患者得百分比。 3、指标3 :在入院后W 60分钟内启动静脉溶栓治疗得急性缺血性卒中患者得百分 比。 4、指标4 ：从入院至开始对缺血性卒中患者进行多模态CT或MR脑成像与血管 造影(N4

6、RI / MRA或CT / CTA )检查得平均时间，这些患者以最后被发现为正常得 时间为基线算起，6小时内到达医院。 5、指标5 :以最后被发现为正常得时间为基线，6小时内就诊得缺血性卒中患者, 有记录对其实施血管内再通术或者评估后认为不适合或者无法完成得患者得百分比。如果未 施行血管再通手术，要记录原因. 6 、指标6 ：急性缺血性卒中患者从入院到开始接受血管内介入治疗得平均时间。 7 、指标7 ：静脉溶栓得患者，在溶栓后36小时内出现症状性颅内出血得百分 比。 8、指标8 :接受血管内介入治疗得急性缺血性卒中患者，在术后36小时内出现 严重颅内出血得百分比。 9、指标9 :接受静脉溶栓或

7、血管内介入治疗并记录第90天mRS评分得急性缺 血性卒中患者得百分比。 10、指标10 ：接受颈动脉内膜剥脱术或颈动脉血管成形术或支架术得患者，在术后 3 0天内发生卒中或死亡得百分比。 11、 指标11 ：因动脉粥样硬化疾病接受颅内血管成形术与/或支架术得想者，术 后30天内发生卒中或死亡得百分比。 12 、指标1 2 ：蛛网膜下腔出血、脑出血与动静脉畸形得患者，有最初严重程度评 泄记录得患者百分比。如为蛛网膜下腔出血，做Hu nt-II ess评分、如为脑出血(无 论有无动静脉畸形)，做脑出血评分所有动静脉畸形，做Sp etz 1 er-Marti n评分。 13、指标13 :由动脉瘤破裂

8、出血直接导致住院得患者，如在出血后4 8小时内到 院并接受外科夹闭术或血管内弹簧圈填塞术，从入院到开始手术得平均时间。 14、指标14:出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血得患者，如在出血后48小时内到院, 但到院后36小时内未接受外科夹闭术或血管内弹簧圈填塞术,有未接受夹闭术或填塞术原 因记录得患者百分比。 15、指标15 ：岀现动脉瘤性蛛网膜下腔出血得恵者，在诊断后24小时内开始使 用尼莫地平治疗（每4小时 60亳克或每2小时30亳克）并且治疗维持到岀血后第 21天或者维持到出院（SAH未满2 1天即岀院）得百分比. 16 、指标16 :蛛网膜下腔出血得患者，出现意识水平下降与脑室扩大并接受脑室外

9、引流得百分比。 17、指标17 :动脉瘤蛛网膜下腔出血患者,在出血后3-14天之间，为监控血管 痉挛,接受无创监护得平均频率. 18、指标18 ：动脉瘤夹闭术或填塞术得并发症发生率。 19、指标19 :有华法林相关性脑出血且INR升高（INR1、4 ）患者，从到 院到开始接受逆转INR得促凝血制剂（例如，新鲜冰冻血浆，重组凝血因子V II a ,浓 缩得凝血酶原复合物）治疗得平均时间。 20 、指标20 :有动静脉畸形，接受外科手术或血管内治疗，术后30天内发生 卒中或死亡得患者得百分比。 21、指标21 :缺血性或出血性卒中或TIA患者，从另一家医院转移到髙级卒中 中心,并且有从转出医院首次

10、呼叫髙级卒中中心至到达髙级卒中中心（卒中项目得成员或集 中转诊中心）得时间记录得百分比. 22、指标22 :缺血性或出血性卒中或TIA得患者，收住各种类型医疗单元作为首选 收治病房得百分比（例如，神经内科/神经外科重症监护室、内科重症监护室、外科重症 监护室、综合重症监护室、冠心病监护室、烧伤重症监护室、卒中单元、英她中间医疗单元、 神经科楼层或英她楼层）每种类型医疗单元应计算各自患者得百分比。 23 、指标2 3 :在诊断性神经血管造影术后得患者24小时内发生卒中或死亡得 百分比. 24、指标24 :缺血性或出血性卒中得患者，接受脑室外引流后发生脑室炎得百分比。 25、 指标 25 :从入院

11、到完成物理治疗、职业治疗、语言病理学、康复医学评价得 平均天数，入院时有无需评价或因病情不稳是而无法耐受评价得记录则除外。 26 、指标26 :因缺血性卒中、蛛网膜下腔出血、颅内出血、颅外颈动脉狭窄、 颅内动脉狭窄或TIA收入院得患者，纳入某一项临床研究得百分比。 （七）急性缺血性卒中得急诊评估及诊断 1、要求患者到院至医生接诊，在10m in内完成. 2、要求患者到院至卒中团队接诊，在15min内完成。 3、要求患者到院至开始影像学检查，在25min内完成。 4、要求患者到院至CT报告，在4 5min内完成。 5、要求患者到至给予溶栓治疗，在60min内完成。 6、要求患者到院至入住卒中单元

12、，在3h内完成。 新得指南对时间得要求,更进一步强调对急性缺血性卒中得急诊、评估及诊断得时限要 求. （A）即时辅助检査 1 、所有患者来院后：（1 ）立即行平扫脑CT或脑核磁检査；（2 ）其她生化 检査主要包括，血糖、血氧饱与度、血淸电解质或肾功；（3 ）常规检査全血讣数包括血小 板计数、心肌缺I血标志物检査；（4）凝血检査包括凝血酶原时间与国际标准化比率 （INR ）、活化部分凝血激酶时间；（5 ）心电图检査。 2、若患者有溶栓指征，还需做进一步得检查：（1 ）凝血酶时间（TT ）与/或 蛇静脉酶凝结时间（ECT ）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子X a 抑制剂）：（2 ）

13、肝功；（3）毒理学筛查；（4 ）血液酒精水平；（5 ）妊娠试验；（6 ） 动脉血气（如果怀疑缺氧）；（7）胸部X线（如果怀疑肺病）；（8 ）腰穿（如果怀 疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）；（9 ）脑电图（如果怀疑痫性发作）. （幻灯1 9 ）图片显示得就是早期缺血性脑CT检查表现。可观察到低密度征象及岛 带征。 （幻灯20 ）图片中箭头指示得就是CT动脉得髙密度征，即CT 动脉得影像。 （幻灯2 1 ）图片展示得就是经溶栓处理与未经溶栓处理得CT图像得比较。在缺 血性卒中早期处理中经脉溶栓就是最有效，最应该实行得治疗。 （九）静脉溶栓治疗 1、静脉溶栓-引入 DNT时间概念 2 0 13年新指

14、南，对于经脉溶栓方而引入DNT概念.即doortoneedle t ime 英文缩写，指从患者送到医院到经脉给予rtPA溶栓得时间。应该控制在6 0min内。 之所以强调DNT ,就是因为根据美国得标准五年循证医学表示，若从想者送到医院， 到经脉给予溶栓时间能控制在60min内，可使溶栓患者得死匸率降低22% ，极大得 挽救患者得生命。但根据我国标准，中国目前统计溶栓率只有9% ,美国只有7 0% ,由此 见我国得溶栓率比美国明显降低，一个重要得原因就是，在我国只有16绻得急性缺血性 卒中患者能够在发病3h内被送到医院，从影像检查到溶栓治疗得时间平均为15 Omin , 而在美国只有7 080

15、m i n .为了避免患者抵达医院后被无限耽搁而错失溶栓时机，新 指南首次引入该急诊流程时间控制概念，使患者到医院至用药时间作为指南得重要内容。 2、静脉溶栓一时间窗延长 （1）我国指南：在发病4、5小时内，可用rtPA溶栓;在发病6小时内，可用 尿激酶溶栓。 （2 ） AHA新指南：在发病3小时内，可用 rtPA溶栓;在发病3-4、5小 时内，可用r tPA溶栓。目前rtPA就是唯一一个具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应证得 药物，新指南不推荐使用除rtPA外得其她任何静脉溶栓药物。需要注意得就是，AHA指 南指出，rtPA在3小时内，就是适应症用药，34、5h内就是超适应症用药。也就就 是说，

16、在美国若患者在3小时内在医院用rtPA属可报得医保.若在34、5小时内， 医保会拒付。 3、静脉溶栓一适应证放宽 可以考虑给具有以下情况得患者使用r tPA : 卒中症状轻微（NIHSS评分在4分以下）： 卒中症状快速缓解： 近3个月内接受大手术； 近期发生过心肌梗死; 既往有卒中同时合并糖尿病. 4、溶栓治疗一尽早开始 (幻灯25 )图片说明了尽早开始溶栓治疗得必要性。发病1分钟，只出血缺血 现象,即蓝色区域。发病30分钟就是，出现坏死，即红色区域，同时伴有缺血得半暗带。在 发病1小时，坏死区域逐渐扩大而半暗带逐渐缩小，说明此时可以挽救得脑组织已经减少。 在发病3小时时，基本均为坏死区域，能

17、够挽救半暗带几乎没有了。也就就是说，溶栓要 尽早开始，尽早开始可以挽救缺血半暗带得区域，会使病人得到更好得治疗，降低致死率与致 残率。 5、溶栓延迟得原因 (1 )除CT检査以外，在进行其她检查时延误了时间，如凝血项目得检査等。 (2 )医患沟通不顺畅，签署知情同意书耗费了时间,而在美国不溶栓才需要知情同意。 6、HOST项目一“双20 ”目标 为解决溶栓延迟得问题，作为十二五”国家科技支撑讣划，由勃林格殷格翰支持得MOS T项目正式启动。 具体得实施步骤分三个阶段：第一阶段探索并建立北京、上海、广州三地得溶栓医疗 质量改进模式，第二阶段将北京/上海/广州模式向英她质控中心推广，第三阶段再将

18、北京/上海/广州模式向周围得二线城市与重要三线城市推广. (1 ) DNT W 60分钟得患者比例从目前得7% 提高到20% ； (2 )符合时间窗得患者溶栓率从目前得9塔提高到20% o (3 )减少院内延误措施：尽量减少并简化中间环节，同时将流程设计得更加合理; 设豊溶栓箱;设计家属知情同意得标准模板。 7、溶栓时间窗适应症及排除标准： (1 )发病3小时之内适应证：诊断为缺血性卒中，有可测得神经功能缺损： 发病在3小时之内;年龄大于18岁。 (2)发病3小时内溶栓排除标准：近三个月内，有明显得头部创伤或卒中。有 症状提示蛛网膜下腔岀血。近7天内有不可压迫部位得动脉穿刺。有颅内出血史。 有

19、颅内肿瘤、动静脉畸形与动脉瘤近期有颅内或脊髓内手术史.血压高（收缩压1 8 5mmHg或舒张压1 1 0 mmHg ）。有活动性内岀血。急性出血素质，包括但不限于 血小板计数100 00 0 / mm 3（ 100 X 109 / L ）。最近48h内接受肝素治疗， aPTT高于正常范用得上限。正在口服抗凝剂；I NR1、7或 PT 15秒。正在 使用直接凝血酶抑制剂或直接因子X a抑制剂，敏感得实验室指标升高（如：a PTT、IN R 、血小板汁数与蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT ）：或适当得因子X a 测定）。血糖浓度V 5 0 mg/d L （ 2、7 mmol/L ）。C

20、T提示多脑叶梗死（低 密度范围1/ 3大脑半球）。 （3 ）发病3小时内溶栓相对排除标准:神经系统症状轻微或快速自发缓解。妊 娠。痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14天内大手术或严重创伤。最近21天 内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。 （4 ）发病3-4. 5小时内溶栓相对排除标准：年龄80岁。严重卒中 （NIHSS 25）.口服抗凝剂，无论1NR数值为何。同时具有糖尿病史与缺血性卒 中史。 （十）急性缺血性卒中静脉溶栓：r-tPA 1、rtPA剂量：输注0、9 mg/kg （最大剂量90 mg ）.先静脉注射10% （ 1 min ），其余剂量静滴持续60 min 。 2、收入重症监

21、护室或卒中单元监护； 3、左时进行神经功能检査,在静点r-tPA过程中每1 5 min 一次。此后6 h 内每30 min检査1次，然后每小时检査一次直至 r-tPA治疗后2 4 h ; 4、如果患者出现严重头痛、急性髙血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予r-tPA ）, 査急诊CT . 5、定时测量血压，最初2 h内每15 min 一次，随后6 h内每30 m i n 一 次,最后每小时一次直至r-tPA治疗后24 h。 6、如果收缩压鼻180mm Iig或舒张压豪105 m m Hg ,要提高测血压得频率； 给予降压药以维持血压等于或低于上述水平. 7、推迟放宜鼻胃管、保留导尿管或动脉内测

22、压导管。 8、使用r-tPA后24 h,再开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复査CT （幻灯34 ）图片展示得就是rtPA导致得口舌血管严重水肿。 （十一）关于高血压得处理 1、我国指南：收缩压180 mm Hg或舒张压10 0 mm Hg需处理。 2、 新指南：收缩压 185 mm II g或舒张压11 0 mm Hg溶栓禁忌。 3 、高血压得目标值:溶栓第一个2 4小时内V 1 80 / 105 mm II g。 4、急性缺血性卒中高血压得处理方法： （1）患者适于急性再灌注治疗，除血压185/1 1 OmmHg之外:拉贝洛尔10 20 mg , IV ,1 2 min注完，可以重复一次；或尼

23、卡地平静滴，5 mg/h, 滴速每隔515 min增加2、5mg/h,最大滴速15mg / h；当达到目标血压值，调 整至维持合适血压限度;或合适时也可以考虑苴她药物（脐苯哒嗪、依那普利）。如果血压没 有达到或低于18 5 / 1 1 0 mmHg,不要给予r tPA。 （2 ） rtPA或其她急性再灌注治疗得治疗中与治疗后血压管理:治疗中每15m i n 测一次血压，治疗后继续如此监测2 h,再按照每30 min测一次监测6h ,然后按照 每小时测一次监测16 h 。如果收缩压180 230 mmH g或舒张压105 - 1 2 0 mmHg :拉贝洛尔10 mg , IV,继以静点2 -8

24、 mg/min ；或者尼卡地平5 mg/h, 1 V，滴速每隔5-1 5 min增加2. 5 mg / h, 最大滴速15 mg/h ,直到达到 目标效果如果血压得不到控制，或者收缩压14 0 mmHg ,考虑静脉硝普钠。 （十二）急性并发症得一般支持治疗 1、如需维持血氧饱与度 94% ,应当氧疗。 2、急性缺血性卒中患者得低血糖（血糖 6 0 mg/dL ）应该治疗，以达到正常血 糖为目标。 3 、在卒中后最初24 h内持续高血糖（ 14 0mg/dL ） （ 7、8mmo 1/L ）提 示结局不良。使血糖水平在1 40- 180mg /dL （ 7、810、3mm o 1 / L ）,就

25、是合理得。 三、血管内介入疗法 若病人有经脉溶栓rtPA指征首选经脉rtPA溶栓，其次血管内还包括动脉得溶栓 器与取栓器。 （幻灯38 ）图片展示得就是螺旋曲栓器. （幻灯39 ）图片展示得就是支架取栓器。 （幻灯4 0）图片展示得就是支架取栓装巻. （幻灯41 ）图片展示得就是取栓系统。 四、后续治疗 （-）抗凝药与抗血小板药得应用 1 、应在rtPA治疗24 h后才应用 2 、推荐在卒中后244 8 h内，口服阿司匹林（初始剂量为3 25mg ）治疗; 3、氯毗格雷治疗急性缺血性卒中得有用性尚不肯定。 4、不建议用抑制糖蛋白II b/ III a受体得其她静脉抗血小板药物。 （二）关于后循

26、环系统溶栓治疗 1、国外研究：时间窗延长至8 12 h仍然可以获得临床效益。 2、国内研究:适当延长推一基底动脉系统脑梗死静脉rt-P A溶栓治疗时 间窗与标准时间窗下治疗同样有效。 （三）心源性栓塞不就是静脉溶栓禁忌证 rt-PA早期静脉溶栓治疗心源性脑栓塞不仅就是安全得，而且可以改善患者预后， 提高治愈率，降低致残率、病死率，提髙患者生活质量。 （四）溶栓治疗出血得评判一 S EDAN评分（共10 1分） 1、年龄， 60岁（8分 ）， 80岁（17分 ） 2、NIHSS 评分，15 分（25 分），M 2 0 分（42 分） 3、收缩压,V 120 mmHg （ 1 0 分），M 1 8 0 mmHg（21 分） 4、血糖水平， 100 mg/d I （2 分）， 150 mg/dl（8 分） 5 、种族，亚裔9分；其她人种0分 6、性别，男性4分：女性0分 结论：分数越高，出血风险越高。 （五）神经保护一诱导亚低温 （幻灯4 6）图片展示得就是某男性想者进行体表亚低温治疗。右侧机器就是一个血 管内得亚低温治疗。有研究证实，对于亚低温治疗,尤其就是卒中之后得亚低温治疗，对神经 保护就是非常有好处。但就是目前指南推荐，诱导亚低温