2016年3月份多重耐药管理

1、二十、多重耐药菌医院感染管理制度（一）监测、报告1、患者有感染症状应用抗菌药物前应采集标本并送检 。2、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上 进行标注。3、根据预警提示，管床医生分析确诊后于 24 小时内上报，属于医院感染病例， 管床医生于 24小时在院感系统上 报医院感染管理部。（二）主班护士根据医嘱按照多重耐药菌管理 SOP进行处置。（三）医院感染管理部每天根据多重耐药预警进行检测， 24 小时内与科室沟通并 指导。（四）多重耐药菌患者检查原则上在床旁进行，不能进行床旁检查的项目，医技 科室在固定时间段进行检查，急危重患者随时做好防护进行检查。（五）多重耐药菌

2、病人手术时， 在手术通知单“隔离手术” 栏内填写“是”， 在备注栏内填写多重耐药菌名称，手术室按照隔离手术病人进行管理。（六）发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重 大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照医院感染突发事件应急预案的要求 报告、处理，在要求时限内进行不良事件报告。（七）医技科室对患者检查房间进行物表及地面的擦拭消毒。2010 年制定2016.01 第 5 次修订九、多重耐药患者接触隔离医嘱的内容界定 （ 新增制度中 ）一、隔离标识：床头和病历夹分别挂接触隔离标识（ JCGL）；二、宣教、限制探视：多重耐药患者（ MRSA、 VRE）严格限制人员出入，医

3、护人员相 对固定，专人诊疗护理，其他多重耐药患者减少人员出入；三、手卫生： 1、接触患者前； 2、无菌操作前； 3、接触患者后； 4、接触患者体液后；5、接触患者环境后；四、物品准备：床旁备速干手消毒剂，若使用呼吸机患者，床旁备 500mg/L 含氯消毒 水处理冷凝水用；五、仪器、物品、环境消毒：物品专人专用并及时消毒，不能专用物品每次使用后用 用 500mg/L 含氯消毒液擦拭；六、医疗废物：患者医疗废物用双层黄色医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放 入利器盒；七、解除隔离： MRSA、VRE患者症状消失，连续 2 个标本（每次间隔 24h）均未培养出 MDROs，方可解除隔离；其他 MD

4、ROs患者症状消失，标本培养阴性则解除隔离；八、被服处理：多重耐药菌患者使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭、用笔直 接标明“多重耐药”字样后，洗衣房进行处理。九、终末消毒： MRSA、 VRE患者房间消毒，其他多重耐药患者床单位消毒。医院感染管理部2016.1.10修订二十二、多重耐药菌（ MDROs ）管理标准操作流程（一）多重耐药菌种类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRS）A ；耐万古霉素肠球菌（ VRE）；产超广谱 - 内酰胺酶（ ESBLs）的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细 菌（ CRE）；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（ CR-AB）；泛耐药铜绿假单胞菌

5、（PDR-PA）。（二）MDRO报s 告及管理1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果；2、微生物室检测到多重耐药菌株，及时发出书面报告，在报告单上注明“多重 耐药菌株”。3、管床医生看到 院感系统对临床科室的预警后，管床医生对多重耐药菌进行分析后 确认为致病菌或定值菌，在病历中开具单间接触隔离 或 床旁接触隔离医嘱，并进行多 重耐药菌上报 （流程详见 院感系统报告及预警处理流程图 ），如为医院感染， 再进行院感病例上报 。4、主班护士根据隔离 / 床旁接触隔离医嘱，告知护士长、保洁员等其他人员，护 理组在病人床头和病历夹上分别悬挂、粘贴接触隔离 （ JCGL）标识并进

6、行护理记录， 医护人员采取相应的预防控制措施。5、感染管理部看到 预警提示后， 24 内到相关科室指导做好接触隔离和预防控制 措施。临床药学部根据 预警提示 对临床科室进行合理用药的指导。6、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理部应立即向主管 院长报告。7、达到解除隔离标准的病人，医生停单间接触隔离 或 床旁接触隔离医嘱。（三）MDRO的s 感染控制措施1、尽量安排单间或同种病原体感染患者隔离于同一病房，无条件时进行床旁接 触隔离。床间距大于 1.1m，不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同 住一室。2、病人床头和病历夹上有接触隔离标识。3、告知工作人员（包括保洁、

7、辅医）和病人（家属）有关注意事项，限制家属探视4、床旁配备速干手消毒剂，按照手卫生指正落实手卫生。5、配备专用医疗废物桶， MDRO病s 人产生的废物均按医疗废物管理。6、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅， 在每次使用后用 500mg/L 的含氯消毒液擦拭。7、地面和物体 表面，每天用 500mg/L含氯消毒剂擦拭 1 次，污染加重时增加擦 拭次数。8、处置 MDRO污s 染物品时要戴手套， MRSA或 VRE穿隔离衣或围裙。9、根据细菌培养和药敏试验结果合理使用抗菌药物，认真落实抗菌药物临床 应用指导原则（ 2015 版），减少和延缓耐药菌的产生。10、病人

8、外出检查或转科时，提前通知相关科室做好接触隔离的相关措施，转运患者的医护人员穿隔离衣、带速干手消毒剂，手卫生依从率100%。11、病人手术时，手术通知单注明多重耐药菌种类，并按照接触隔离手术管理。12、多重耐药患者床旁检查时，提前电话通知相关医技科室，双方登记，临床科 室为医技科室人员提供口罩、手套、隔离衣等防护用品。13 、MRSA/VRE病人症状消失，连续 2个标本（每次间隔 24h）均未培养出 MDRO，s 方可解除隔离 ; 其他 MDRO病s 人症状消失或治愈 ，标本培养阴性 则解除隔离。14、使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭，用黑色或蓝色笔标明“多重耐 药”字样后，洗衣房进行处

9、理。15、病人转出后的房间进行终末消毒。2010 年制定2015.6 第 4 次修订附录 1多重耐药菌管理流程图1、医生 ：合理用药2、护士 ：告知、粘贴标识、 消毒隔离3、医务人员、病人及家属 ： 手卫生、 防护、使用一次性物 品、记录、医疗废物管理等等1、 MRSA/VRE病人症状消失， 连 续 2 个标本 （ 每次间隔 24h） 均未培养出 MDROs;2、 其他 MDROs病人症状消失 或治愈，标本培养阴性则解 除隔离 。2010 年制定2016.1 第 5 次修订附件 2多重耐药患者床旁检查流程图(新增制度中 )医技科室准备重耐药患者检查时污染工作 服。1、通知医技科室： 患者姓名、

10、 住院号、多重耐药菌的种类， 预约检查时间并签字。2、 物品准备：口罩、手套、 隔离衣、速干手消毒剂 。记录内容： 申请检查 科室、患 者姓名、住院号、多重耐药菌 的种类，预约检查时间、检查 人员等并签字。检查仪器、消毒湿巾1、操作者做好手卫生；2、穿隔离衣： 患者为 MRSA 患者床旁检查或 VRE感染； 评估为其它多1、用消毒湿巾擦拭消毒使用 后的仪器、设备或根据说明书 选择消毒液擦拭； 2、所产生的废弃物装入黄色 垃圾桶。2014 年制定2016.1 第 2 次修订附件 3 多重耐药患者检查、转科流程图（ 新增制度中 ）1、患者的床头悬挂接触隔离标 识、速干手消毒剂； 2、准备防护物品：

11、隔离衣、手 套、口罩。通知检查 / 转入科室： 患者姓名、 住院号、 多重耐药菌的种类， 预 约检查时间并签字。患者转运转运人员防护：戴手套、穿隔离 衣、接触公共物品前脱手套、手 卫生。卫生。检查科室 转入科室1、接电话工作人员记录通知时间并签字；2 、安排患者的检查时间， 并通知相关临床科 室，非急症患者按照先清洁后感染的原则安 排；3、铺一次性大单或床罩；4 、检查科室医务人员戴手套接触患者， 做好 手卫生，如身体接触到患者时穿隔离衣；5 、接触患者的设备、 仪器消毒（用消毒湿巾 擦拭）。备注：多重耐药患者手术时按该流程进行转运。1、接电话工作人员记录通知时间 并签字；2、科室准备：单间或

12、床单位； 黄色垃圾桶； 速干手消毒剂； 隔离标识；隔离衣； 3、交接病人： 记录交接时间并双 方签字；4、 转 入科室 医务人 员做好防 护；5、医嘱记录和护理记 录。医院感染管理部2014 年 10 月 27 日制定附件 4 多重耐药患者转科、 检查临床科室记录表 （ 新增制度中 ）科室：序 号日期转出 科室转 入 科 室检 查 科 室患者信息（姓 名、住院号）多重耐药的种 类打 电 话 时 间接 电 话 时 间预 约 检 查 时 间打 电 话 人 员接 电 话 人 员检查（转 入） 时间检 查 人 员转 运 人 员12345678910备注：1、多重耐药菌的种类（请填写序号，若是其它耐药细

13、菌，填写具体名称）： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRS）A ；耐万古霉素肠球菌（ VRE）；产超 广谱- 内酰胺酶（ ESBLs）大肠埃希菌；耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（ CRE）；产超广谱 -内酰胺酶（ ESBLs）肺炎 克雷伯菌；耐美罗培南的肠杆菌科细菌（ CRE）；耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌（ CR-AB）；耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌 （CR-AB）；泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA）；其它耐药细菌。2、项目填写齐全，不空项。第页附件 6 河北医科大学第一医院多重耐药患者转科、检查医技科室记录表 （ 新增制度中 ）科室：序 号日期送检 科室患者信息（姓名、 住院号）多重耐药的种 类接电

14、 话时间预约 检查时 间打 电 话 人 员接 电 话 人 员检 查 时 间检 查 人 员陪检 人员12345678910备注： 1、多重耐药菌的种类，请填写序号，若是其它耐药细菌，填写具体名称。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRS）A ；耐万古霉素肠球菌（ VRE）；产超 广谱- 内酰胺酶（ ESBLs）大肠埃希菌；耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（ CRE）；产超广谱 -内酰胺酶（ ESBLs）肺炎 克雷伯菌；耐美罗培南的肠杆菌科细菌（ CRE）；耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌（ CR-AB）；耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌 （CR-AB）；泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA）；其它耐药细菌。 2、项目填写

15、齐全，不空项。第页附件 7 临床科室多重耐药菌患者管理记录表 （新增制度中 ）姓名： 床号： 住院号： 科别： 该患者多重耐药菌种类：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）；耐万古霉素肠球菌（ VRE）；产超广谱 - 内酰胺酶（ ESBLs）大肠埃希菌；耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（CRE）；产超广谱 -内酰胺酶 （ESBLs）肺炎克雷伯菌； 耐美罗培南的肠杆菌科细菌 （ CRE）； 耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌 （ CR-AB）；耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌 （CR-AB）； 泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA）；其它耐药细菌。日期 日常工作管理医务 人员主班护士通知管床护士并记录主班护士通知管床医

16、生并记录医生下隔离医嘱 （床旁隔离或单间 隔离）外出检查或转科通知相关科室并登记接触 隔离单间隔离（有条件时）床旁隔离病历夹上贴蓝色 JCGL标识在床头上挂蓝色 JCGL标识物品 准备速干手消毒剂床旁放置黄色垃圾桶消毒 隔离手 卫 生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者后环境后仪 器、物 品、 环境 消毒可重复用的医疗器械如听诊器、 体 温计或血压计等专人专用及时消 毒不能专用的物品如轮椅， 在每次使 用后用 500mg/L 的含氯消毒剂擦拭周围物品、环境和医疗器械表面， 每天用 500mg/L 的含氯消毒剂擦拭垃圾 管理生活垃圾放入黄色垃圾桶处理终末 消毒转出、出院病房及床单

17、位终末消毒陪属患者 管理对家属及患者宣教限制探视必要时陪护人员穿隔离衣、戴帽子、口罩签名/备注： 1、需要的措施划“”，不需要的划“”。2 、第一时间记录的是主班护士及管床护士，两人签字。以后每周管床护士记录附件 8 医技科室多重耐药菌患者管理记录表 （新增制度中 ） 姓名： 床号： 住院号： 科别： 日期： 该患者多重耐药菌种类：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）；耐万古霉素肠球菌（ VRE）；产超广谱 - 内酰胺酶（ ESBLs）大肠埃希菌；耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（ CRE）； 产超广谱 -内酰胺酶 （ESBLs）肺炎克雷伯菌； 耐美罗培南的肠杆菌科细菌 （ CRE）； 耐亚胺培南的

18、的鲍曼不动杆菌 （ CR-AB）；耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌 （CR-AB）；泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA）；其它耐药细菌具体措施落实情况医务 人员科室接电话后记录接电话者通知负责检查技师着装技师穿隔离衣 （患者为 MRSA和 VRE时必须穿； 接触其 它多重耐药患者污染工作服时需穿）、戴口罩、手套床单位检查床铺一次性大单或床罩手卫生接触患者前无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者环境后消毒接触患者的物品和医疗器械表面，用消毒湿巾擦拭废物 管理患者所产生的废物均放入黄色垃圾桶检查医师签字备注：措施落实情况：落实划，没落实划附件 9 多重耐药患者手术时手术通知单填写要求 （ 新增制度中

19、 ）申请日期： 手术科室： 申请单号：住院号码姓名性别年龄病人科室病区床号性质申请科室申请医师拟行手术日期手术名称特殊手术：手术分类：第二手术第三手术手术医师助手一助手二助手三麻醉方法麻醉医师预防使用抗菌药 物污染手术隔离手术是术前诊断器护人数巡回人数参观人 数卧位切口指导人在导管室 / 肿瘤科室麻醉备注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRS）A新增制度中 )附件 10 河北医科大学第一医院多重耐药菌患者医技科室检查时间表(科室检查时间放射科11：3012：00内镜中心16：3017：30心功能室17：0017：30超声16：3017：00心脏超声16：3017：30康复科16：3017：30脑功

20、能室17：0017：30备注：多重耐药菌急重症患者做好防护，随时与医技科室联系进行检查。2014.11.10附录 11 多重耐药菌管理协作机制近年来，多重耐药菌（ MDR）O已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为有效 预防和控制多重耐药菌在医院内的传播， 保障患者安全， 加强多重耐药菌的多部 门协作管理，现制定我院多重耐药菌管理的协作机制如下。（一）联席会议成员 组长：刘 刚（主管副院长） 成员：王庆丰（医院感染管理部主任） 赵媛媛（医务处处长） 吕桂玲（护理部主任） 李双晶（后勤保卫处处长） 张 雷（信息中心主任） 王政民（检验科主任） 杨继章（临床药学部主任） 杨秀芬（ ICU主任） 孙武装（呼吸科主任） 邵洪波（烧伤科副主任）联席会议办公室设在医院感染管理部， 具体承担联席会议的日常工作， 负责 了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况， 督促落实联席会议决定的事项。（二）联席会议成员的主要职责1、在主管副院长的领导下，负责全院多重耐药菌的防控工作；2、结合医院实际工作，审议