中医门诊病历

1、感冒 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽 2 天 现病史：入院前 2 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非 刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无 寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等， 未予注意，未经任何处理， 经休息上述病情无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T37.1 C 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未 及干湿性罗音，心率 80次/ 分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 初步诊断： 中医诊断：感冒 风热 西医诊断：急性上呼吸道感染 诊疗计划 :1.避风寒，慎起

2、居。 2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。 金银花 9 g 连翘 9 g 竹叶 6 g 荆芥 9 g 牛蒡子 9 g 淡豆 9 g 薄荷 3 g 甘草 3 g 桔 梗 12 g 芦根 9 g 水煎 X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访 医生签名： 咳嗽 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咳嗽咳痰 8 天 现病史：入院前 8 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非 刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头 晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体 用药欠祥 ），咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。 既往

3、史：既往体键。 体格检查：T36.8 C 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未 及干湿性罗音，心率 80次/ 分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 胸部平片：双肺纹理增多增粗。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划 :1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。 桑叶 9 g菊花 9 g杏仁 6 g 连翘 9 g 薄荷 3 g桔梗 12 g芦根 9 g 黄芩 9 g 水煎 X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 整理文本 胃痛 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛 2 天 现病

4、史：入院前 2 天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思 饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等， 就诊于当地诊所，予“药物口服” （具体用药欠祥 ），上述病情无好转，今求诊我 院。 既往史：既往体键。 体格检查：T36.1 C 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿 性罗音，心率 80次/ 分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠 鸣音 5次/ 分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。 B 超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 初步诊断： 中医诊断：胃痛 饮食停滞 西医诊断：急性胃炎 诊疗计划 :1.畅情志，

5、清淡饮食 2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。 山楂 9 g 神曲 9 g 莱菔子 9 g 半夏 9 g 茯苓 9 g 陈皮 9 g 连 翘 9 g 甘草 3 g 厚朴 9 g 槟榔 9 g 水煎 X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 泄泻 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛 2 天 现病史：入院前 2 天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发 性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日 10 余次，泄后腹痛稍缓 解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无 黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” （

6、具体用药欠祥 ），上述病情稍好转， 今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T36.1 C 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿 性罗音，心率 80次/ 分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音 10次/ 分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。 B 超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 粪便常规：脓球（ + ）。 初步诊断： 中医诊断：泄泻 伤食 西医诊断：急性胃炎 诊疗计划 :1.畅情志，清淡饮食。 2.中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。 山楂 9 g 神曲 9 g 莱菔子 9 g 半夏 9 g 茯苓 9 g 陈皮 9 g 连 翘 9 g

7、 甘草 3 g 厚朴 9 g 黄连 5 g 水煎 X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 眩晕 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:反复头晕视物旋转 2 天 现病史：入院前 2 天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕， 出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发， 日 3-5 次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸， 无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服” （具体用药欠祥 ），上述病情稍 好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T37.1 C Bp 130/80mmHg神清神疲，形体肥胖，舌淡

8、苔白腻，脉 弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80次/分，律齐，腹部未见异常。 神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑 征（-） 辅助检查：血常规：未见异常 颅脑CT:未见异常。 心电图：未见异常。 初步诊断: 中医诊断:眩晕 痰浊上蒙 西医诊断:后循环缺血 诊疗计划 :1.避风寒，慎起居。 2.中医治则:燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。 半夏 9 g 白术 9 g 天麻 9 g 陈皮 9 g 茯苓 9 g 蔓荆子 9 g 生姜 3 g 甘草 3 g 水煎 X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名: 热淋 初诊 2012-3-8 9:0

9、0am 主诉:尿频尿急尿痛 3 天 现病史：入院前 3 天不洁性交后，出现小便次数增多，日 20余次，每次量少， 尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便，无腰 酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥 )，上述病情无好转， 今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格检查：T37.2 C 神清神疲，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未及干 湿性罗音，心率 80次/ 分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无 叩痛，肠鸣音 5 次/ 分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常 尿常规： WBC(+) RBC(+) PRO(-)。 初步诊断：