手术操作步骤流程示范急性阑尾炎手术的操作教材

1、阑尾炎切除术具体操作步骤急性阑尾炎 是外科很常见的一种疾病。 阑尾切除术是最为普通、 常行 的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均须认真对待。 适应证 1. 化脓性或坏疽性阑尾炎。2. 阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。3. 复发性阑尾炎。4. 慢性阑尾炎 。5. 蛔虫性阑尾炎。6. 老年、小儿、妊娠期阑尾炎。7. 阑尾脓肿。8. 多数急性单纯性阑尾炎。9. 阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。 术前准备 1. 对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液 体，纠正水和电解质平衡紊乱。2. 有腹胀的行胃肠减压。3. 感染较重的病人，术前常规使用抗生素。4. 对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和

2、黄体酮等安胎药物。5. 阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠。 麻醉 以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳， 也可采用局部浸润麻醉。 若行局麻， 为获得较好效果，应注意以下三点：将腹壁肌层内的肋下神经、髂 腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；切开腹膜前、后应将切口两旁 的腹膜浸润；进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高 度炎症 水肿，不便封闭时，可行回 盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小 儿病虽应用全身麻醉。 手术步骤 1. 体位 仰卧位。2. 切口 需视病情而选择，常用的切口有：右下腹斜切口( Mc Burney) ：此切口肌肉交叉，愈合较牢固， 不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长 57cm。

3、 对诊断有把握的病人多采用此切口。右下腹经腹直肌切口：此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大，诊断不肯定，或估计粘连较重不易操作时，常用此切口 但一旦感染后易形成切口疝。妊娠期的切口： 因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏 移，故切口也需相应向上外偏移。3. 寻找阑尾 切开腹膜后， 若有渗出物或脓液溢出时， 需立即吸 除。用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。盲肠的 色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用 手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾 图 1 。 有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。提出盲肠和阑尾结扎阑尾系膜若阑

4、尾周围无粘连， 可用手指将阑尾尖端拨至切口处。 不论炎性 改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散； 可用特制阑尾钳钳住， 或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。 此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、 呕吐 ，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因 封闭。4. 处理系膜 切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行； 如有困难而 需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。 切除阑尾前， 需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。 如系膜较 薄，炎症不重， 解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁 无血管处穿一孔，拉过两根 4号丝线图 1 ，在上下相距 0.5cm 左右处各

5、扎一道后切断系膜 图 1 。近端再结扎或缝扎一道 图 1 。也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。近端加缝扎切断系膜若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者， 宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部， 然 后用 4 号丝线贯穿缝合结扎系膜。 约半数病人的阑尾根部系膜一条来 自盲肠后动脉的阑尾副动脉，应注意予以结扎。5. 保护阑尾及盲肠 用一块小的干纱布包缠阑尾， 并用阑尾钳或 组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围， 防止术中污染6. 荷包缝合 提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部 0.5 0.8cm 处的盲肠壁上（根部粗者距离应较大 ） ，

6、作一荷包缝合，暂不收紧。 注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内 图 1 。保护阑尾和盲肠后， 作浆肌层荷包缝合结扎阑尾根部7. 结扎阑尾根部 用一把直止血钳在距阑尾根部 0.5cm处压榨一 下（用后弃去此污染的直钳 ），防止结扎时缝线滑脱。随即用 4 号丝 线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用 直止血钳在结扎线远端 0.4cm处夹紧阑尾 图 1 。8. 切断阑尾 在刀刃上涂纯石炭酸后， 刀刃向上，紧贴阑尾根部 夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去 图 1 切断阑尾 残端消毒处理9. 阑尾残端处理 用 3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分 别蘸上纯石炭酸（或

7、5%碘酊） 、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残 端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布 图 1 。10. 包埋阑尾残端 助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧 的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同 时术者上提并收紧荷包缝线， 使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头 图 1 。覆盖系膜包埋残端1. 覆盖系膜 加固缝合：用 1-0 号丝线，在荷包缝线外周 0.3cm 处，再作浆肌层 8 字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使 局部表面光滑，防止术后粘连 图1 。检查后关闭腹腔图 1 阑尾切除术12. 关腹 关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲 肠周围检查有无渗

8、液、脓液，有无结扎点出血，如有应加以处理，再 缝合腹壁各层 图 1 。急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，感染及污染较重 的，有渗液或脓液时；阑尾残留处理不满意， 有可能发生残端裂开时； 腹膜后软组织在操作中被污染时； 阑尾周围脓肿切开后， 均须引流腹 腔。最常用的香烟引流，置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳小 切口引出。术后 23 日拔除。切口污染较重的， 腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流， 腹壁各 层只作疏松缝合，以利引流 术中注意事项 1. 切口长度成人以 5cm7cm为合适。显露必须充分才能妥善切 除阑尾， 故切口不宜过小。 切口过小强行牵拉反致损伤更多的肌肉和 深层组织，或因显

9、露不佳，造成手术困难。当然，也不应盲目过大。图 2 分离粘连，提出阑尾2. 寻找阑尾遇有困难时， 应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜 较长、脂肪垂基底较狭小的乙状结肠相区别。然后，沿盲肠端的结肠 带向其汇合处寻找，即可找到阑尾。如仍未找到，可用手探摸盲肠后 面，阑尾是否埋于腹膜后。 当阑尾有急性炎症与周围粘连，不易寻找 时，可取出拉钩， 用右手示指及中指伸入腹腔，沿右侧壁向盲肠方向 寻找。找到后逐渐分离粘连，提出阑尾 图 2 。有时阑尾过短，或有 时穿孔坏疽后在中间折断，均应注意全部取出，不要遗漏。凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效的非手术疗法。因为粘连的存在，

10、就足以防止扩散感染。切开盲肠外后腹膜结扎阑尾根部3. 当阑尾位于盲肠后， 位置固定不易切除时， 可切开盲肠外下方的后 腹膜图3 ，再用纱布包住盲肠向上翻转，露出阑尾后，作逆行 阑尾切除术。 另若阑尾较长伴管端粘连固定， 不宜按常规勉强提出末 端，改为逆行切除阑尾。先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜， 带过两根 4-0 号丝线，双重结扎阑尾根部 图 3 。在结扎远端 1cm 处夹一把弯止血钳， 用刀在止血钳与结扎线之间切断。 阑尾残端消毒 处理后， 根据具体情况行荷包缝合包埋或褥式缝合包埋。 再用弯止血 钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜 图 3 最后切除阑尾，结扎近端阑尾系膜。分段钳夹

11、、切断阑尾系膜图 3 盲肠后阑尾逆行切除术4. 如遇阑尾与大网膜粘连时， 应将粘连的大 网膜炎性组织一并切 除；如与肠管粘连，应仔细分离，切勿盲目硬撕；若与髂动、静脉， 输尿管，子宫等重要器官粘连时，更应注意仔细操作，以防血管破裂 或脏器穿孔。5. 阑尾切除线应距根部结扎线 0.5cm，残端不宜过长或过短。过 长可能形成残腔脓肿；过短可因盲肠内张力牵引，使结扎线松脱，漏 出粪液，造成腹腔内感染。 也有人主张残端不结扎，只作荷包缝合加 8字缝合，以免残端肢肿，又无结扎松脱的危险。6. 阑尾残端用石炭酸消毒时，勿涂到浆膜，以免灼伤浆膜，增加 术后粘连。7. 阑尾根部结扎线不宜 扎得过松或过紧，过松

12、容易滑脱， 过紧则 可将阑尾扎断，此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血8. 荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近；过近不易埋入残 端，过远可形成较大死腔，易发生残端感染或脓肿。9. 阑尾根部穿孔时，常引起盲肠肠壁炎性改变，明显水肿，不易 将阑尾残端埋入荷包缝合线内。 可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝 合 3 5 针，一一结扎，将残端埋入，必要时再将阑尾系膜覆盖加固。10. 对阑尾蛔虫症，应在阑尾切开前刺激阑尾壁，使蛔虫退出阑 尾。如不成功，应在切开阑尾后将蛔虫推入盲肠内，再扎紧结扎线， 处理残端。一般忌将蛔虫经阑尾断端取出，如免污染腹腔；更不应将 蛔虫与阑尾一并结扎。11. 如阑尾位于盲肠后，

13、腹膜外，而且术前已经明确，即可于分 开腹横肌之后，小心保护腹膜囊，勿予切开，而完整地将其向内侧推 开，从外侧达到腹膜后间隙阑尾所在部位，并切除阑尾。此法对已穿 孔的腹膜外阑尾炎更加重要， 可使腹腔免受污染。 腹膜外间隙要彻底 引流。如切开腹膜后才发现阑尾位于腹膜外并已穿孔， 此时仍可把腹 膜缝合，然后按所述方法处理。12. 术中如发现阑尾病变与体征不符时， 应仔细检查盲肠、 回肠、 输卵管、卵巢、回肠系膜淋巴结及腹腔液体，必要时扩大切口，以求 确诊后正确处理。 术后处理 病情较轻者勿需特殊处理， 术后当日即可坐起， 次日可进食， 56 日后即可拆线。病情较重者，酌情补液，禁食，半坐位，使用抗生

14、 素等。 常见术后并发症及处理 1. 腹膜炎及 腹腔脓肿 术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻， 即应考虑有腹膜炎的存在。除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质 平衡失调外，应给大剂量抗生素及中药。如术后 56 日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最 常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间，一旦确诊，应即引流。2. 切口感染 术后 34日体温升高，切口胀痛，可能发生切口 感染或化脓，检查如腹壁红肿，压痛明显时，即应拆除 12 针缝线， 扩开切口，去除线结，充分引流。个别体弱病人术后可能发生切口裂 开，应重新缝合并加减张缝合。长期不愈的窦道，应手术切除。医学 全在. 线提供 3. 腹腔内出血 术后

15、1 2 日内，病人突然出现苍白，脉快，呼 吸急促，出冷汗，个别病人大量 便血 ，血红蛋白下降，并有腹胀，应 认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后，应再次手术，清除 积血，寻找出血点，缝扎处理。4. 肠梗阻 多为麻痹性肠梗阻，除作胃肠减压，输液外，还可用 中草药 治疗，经上述积极处理较久不愈者，可能系机械性肠梗阻，必 要时需再次手术。5. 肠瘘 多为在原切口处发生的外瘘，来自盲肠，阑尾残端，常 在术后 2 周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。6. 腹壁瘘管或窦道 较为常见，发生的原因常见者有： 回盲部 病变，如局限性肠炎，结核、 肿瘤 、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈 合不良；阑尾未完

16、全切除，仍有部分留于腹腔内；切口感染，引 流不畅，或切口内有线结。 慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周 围的疤痕组织一并切除，清除线结等异物。若管道通腹腔，应事先行 瘘管 X 线造影了解管道走径，作好术前准备。急性阑尾炎手术的操作流程1、麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉。2、切口 宜选择在右下腹部压痛最明显的部位， 一般情况下采用 右下腹斜切口（ McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方 向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方 向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探 查腹腔其他部位脏器， 故对诊断不明的探查性手术， 宜选用右下腹直 肌旁切口，且切口不宜太小。3、寻找阑尾 用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条 结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后 位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后， 用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切 除。如不能提出医 学教育网