最新慢病自我管理小组实施方案资料

1、慢病自我管理小组实施方案一、总体要求1、根据相尖工作要求,认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织 相尖部门负责人逬行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展 的情况。2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活 多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅（xx社区卫生服务中心慢性病 患者自我 管理小组培训室），组员佩带胸卡（XX社区卫生服务中心慢性病自我管 理小组XXXX。）4、每期活动情况要及时总结，及时上报。二、工作内容：慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交

2、流，以及疾 病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方 式，不断提高居民的健康素质。三、工作目标：1 让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢 病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生 活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。2. 加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲 座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和 健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康 意识。四、基本要求：1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35-70岁；2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过

3、培训的社区医 生和一名健康指导员承担（健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或 其他职业的普通居民等慢性病患者担任）；组织患者相互交流和学习疾病自 我管理的技巧与技能；3、选择基本固定的活动场所，面积约20-50平方米；4、活动场基本的配置（黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿 真食 品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等）；5、有针对性地拟定活动内容、形式；6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价四、实施步骤：1、社区动员由社区居委会健康指导员负责组织。（1）在社区居委会张贴海报、发放 慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的尖注氛围（2

4、）通过门诊就诊时 口头宣传、动员；（3）接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。2、健康教育和技能培训(1) 课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左右， 每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考健康自我活 动指南、慢性病自我管理组长手册等。(2) 授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示 范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。五、实施过程1、制定小组活动计划和个人健康计划2、提供针对性地培训、指导和服务 3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。六、附表附件1:参加社区慢性病自我管理小组”的邀请信亲爱的居民朋友：为帮助居民朋友提高慢性病自我管理

5、的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目一慢性病患者自我管理。近期将成立慢性病自我管理小组”该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。I参加该自我管理小组有什么好处?它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。I怎样加入该自我管理小组？如果您是经医生确

6、诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。如您有意，请于20 年 月日前到居委会报名参加。联系人：联系电话：社区卫生服务中心附件2 ：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表请您仔细阅读题目，请在卜-面适合您情况的答案的数字上画姓名年龄1 您是否了解自己的血压或血糖情况？患有高血压患有糖尿病血压测过但不清楚仏七“性别男女民族血糖测过但不清楚2您是否服用降压药？是否3. 您是否服用降血糖药？馄否4. 目

7、前您正联合服用几种降压药？1种2种3种4种5. 目前您正联合服用几种降血糖药？1种2种3种4种6您使用的降压药物控制血压效果如何？不好较好好不知道7您使用的药物控制血糖效果如何？不好较好好不知道8 您是否在家白己测最血压？是否不会测9您认为自己的健康状况是？很好较好一般差很差10到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟?是否否12您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？50克 100克 150克 200克 300克（50克相当于1个鸡蛋大小）13. 您平均每天吃米-面类等主食是否有多少克？100克200克 300克400克500克14. 您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克?200克300克40

8、0克500克600克是 否15. 您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？16. 您家经常在家吃饭有几口人？1 口2 口3 口4 口5 口17. 您家平均每月吃多少公斤植物油？1公斤 2公斤3公斤4公斤5公斤18您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？1/2袋1袋1.5袋2袋19. 您平均每周饮白酒有多少克？0克100克 200克300克 400克20. 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？是否21 您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？0次1次2次3次4次5次6次22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度

9、运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？0次1次2次3次4次5次6次23 .您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？0次1次2次3次4次5次6次7次24. 闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：3小时4小时5小时6小时7小时25. 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？4小时 5小时 6小时 7小时 8小时身高：口厘米体重：口公斤腰围：厘米收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 附件3:慢性病自我管理小组组员做事自信心测评您能克服高血压/糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字1 -因患高血压/糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗？1毫无影响2有点影响3比较影响4非常影响2. 因患高血压/糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？1毫无影响2有点影响3比较影响4非常影响3. 因患高血压/糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？1毫无影响2有点影响3比较影响4非常影响4. 您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有