希氏束旁房室旁道的射频消融

1、希氏束旁房室旁道的射频消融第29卷第4期2009年8月赣南医学院journalofgannanmedicaluniversity%z.29d.4c.20o9希氏束旁房室旁道的射频消融严章林,谢东明,钟一鸣,廖永玲,王小萍,谢东阳(赣南医学院第一附属医院心内科,江西赣州341000)摘要:目的:探讨希氏束旁旁道射频消融的疗效和安全性.方法:l2例经心内电生理检查确诊的希氏束旁旁道的患者,其中显性旁道4例,隐匿性旁道8例.采用在窦律下,温控556o,能量1550w消融.结果:12例患者均消融成功.1例出现一过性三度房室传导阻滞,1例出现完全性右束支传导阻滞,其余10例元术后并发症.结论:在精确的标

2、测和窦律,低能量下消融希氏束旁旁道是安全有效的.关键词:希氏束;旁道;射频消融中图分类号:r541.7文献标识码:a文章编号:10015779(2009)04051702目前,射频消融是治疗房室旁道参与的房室折返性心动过速的首选方法.希氏束旁旁道是房室旁道中的特殊类型,因其解剖部位临近房室结和希氏束,消融时易发生房室传导阻滞,给射频消融技术增加很大的难度和风险.我院心导管室自2001年以来对12例希氏束旁旁道致室上速患者进行了射频消融治疗,本文对此进行回顾性分析.1资料和方法1.1,临床资料对我院2001年以来收治的l2例行射频消融的希氏束旁旁道所致的阵发性室上速病例进行总结.其中男9例,女3

3、例,年龄1648岁.显性旁道4例,隐匿性旁道8例,所有病例均有阵发性心悸症状,均经体检,心脏彩超及胸片等检查排除器质性心脏病.术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期.1.2方法(1)放置导管:1%利多卡因局部麻醉.以seldinger穿刺法,经左锁骨下静脉插入一根6f冠状窦电极至冠状静脉窦(cs),经右股静脉插入2根6f四极电生理标测起搏电极,分别置于希氏束和右室心尖部.(2)心脏电生理检查:按常规方法行程序刺激,粗略标测旁道的位置,确定旁道的前传和逆传功能以及心动过速的发作机制.希氏束旁旁道的诊断标准为:显性旁道:窦性心律时,希氏电极记录到室波(v波)最先(早于体表delta波以及cs导联上的

4、v波),av融合,希氏电位(h波)融于v波中,且右房s1s1或s1s2刺激时av呈全或无传导;心动过速发作时,希氏电极记录到hva,a波最先.隐匿性旁道:右室起搏时,希氏电极a波最先,且随起搏频率增加,va间期不变,达希氏束不应期仍有va传导,心动过速发作时,希氏电极记录到hva,a波最先.(3)标测和消融:在窦律下(隐匿性旁道在右室起搏下)采用先粗标后细标的原则,用消融导管在三尖瓣环标测一周,初步确定旁道大致范围,然后通过仔细的心内膜标测确定消融靶点.良好的靶点图特征为:显性旁道在窦律下标测到小a大v波,av最近或融合,v波较体表心电图6波提前20ms以上,右室起搏时,消融导管a波最先,或心

5、动过速发作时,消融导管记录到hva,a波最先;隐匿性旁道在心室刺激或心动过速时va最近或融合,在窦律下标测到小a大v波,其间可见小h波.确定靶点后多体位投照从影像上确认消融电极距his束尚有一定距离,以温控5560,15w试放电510s,对于显性旁道,如融合的av分开,体表心电图上预激波(8波)消失对于隐匿性旁道,试放电后行右室起搏,如va分开,说明消融有效,则继续巩固放电至3060s.若不成功重新标测.成功的标准:(1)显性旁道体表心电图上6波消失.(2)右房以s,s和ss程序电生理刺激呈房室交界区递减性前向传导,心室程序刺激呈房室交界区递减性逆向传导或室房分离.(3)观察30rain后重复

6、电生理检查,各种心脏刺激均不能诱发心动过速,旁道前传,逆传均阻断.(4)随访期间停用一切抗心律失常药物,无心动过速发作.2结果4例显性旁道患者在窦律下标测并消融,8例隐匿性旁道患者在右室起搏下标测,窦律下消融,全部消融成功.成功的靶点均可见明确的希氏束电位.放电过程中出现交界性心律3例,1例显性旁道术中出现消融电极在希氏束区标测可见旁道前传,逆传间断性阻断现象,1例出现一过性三度房室传导阻滞,停止放电20s后恢复正常,重新标测后消融作者简介:严章林,男,主治医师,主要从事心血管内科临床诊治工作.emml:ideyan163.eom赣南医学院2009年成功.1例出现完全性右束支阻滞,术后3周自行

7、恢复,其余l0例未出现并发症.3讨论希氏束旁房室旁道是指有效靶点可记录到希氏束电位的旁道,包括左侧和右侧,通常亦包括消融距离希氏束电极导管在5mm以内的右前间隔旁道.对希氏束旁房室旁道进行消融,术后发生三度房室传导阻滞的几率高,精确的标测是希氏束旁房室旁道消融的关键.靶点不准时,无效放电易损伤希氏束而发生房室传导阻滞.初步判断为希氏束旁房室旁道后,应先放置希氏电极至最大h波处,作为参照,以确定靶点与希氏束的距离.再用消融电极精确标测出最早激动点,即av或va最短或融合,a/v<1,右室起搏时可见小h波且波幅明显小于希氏电极记录到的h波,以此为靶点.本组靶点处均记录到肯定的小h波,1例在标

8、测过程中出现旁道传导间断性机械阻断现象,提示希氏束旁房室旁道可能较脆弱,导管机械损伤可造成可逆性阻断,因而在标测时操作导管宜轻柔,切忌粗暴,以免影响手术进程,甚至可能成为术后复发的根源.靶点确定后的消融方法一般有三种:一是在窦律下消融,有利于及时发现是否损伤希氏束而发生av阻滞.二是在心动过速时消融,其优点是易判断希氏束电位,观察消融效果,但心动过速终止时导管易移位,有损伤希氏束可能.三是心室起搏下消融,心室起搏时,若只阻断了正常房室传导途径而未阻断旁道,va传导时间及顺序不会发生明显改变,另一方面,若阻断了旁道,出现va分离,并不能判断是否阻断了正常的房室传导,因为两者均被阻断后,发生三度房

9、室传导阻滞,右室起搏时同样表现为va分离,到停止放电时才会发现,从而造成难以挽回的严重后果.因此,绝不能在心室起搏下消融.本组均采用窦律下消融方法.放电前在多个投照体位下证实靶点离希氏束尚有一定距离.放电能量的选择也是至关重要的.马长生等认为,低能量放电安全有效.本组采用温控5560,能量l5w试放电,510s后判断旁道是否阻断,如旁道阻断,则继续巩固放电3o60s,如温度未达50,则逐渐加大功率,最高者达5ow.有研究表明,在房室环附近放电损伤直径约5mm左右j,而希氏束旁旁道紧邻希氏束,巩固放电过程中能量可能波及希氏束而影响正常的房室传导,因而在放电过程中要严密观察qrs波形态及av传导情

10、况.如试放电未阻断旁道,则重新标测.本组l2例全部消融成功,1例术中发生一过性三度房室传导阻滞,停止放电后20s左右恢复正常传导.1例发生完全性右束支传导阻滞,术后随访3周传导阻滞消失.总之,希氏束旁旁道的射频消融是安全有效的.本组病例主要的手术并发症为房室传导阻滞,因此,强调在精确的标测和低能量下,在窦律时消融,并且要求术者有娴熟的导管操作技能.参考文献:1gatzoulisk,apostolopoulost,costeasx,eta1.para-septalaccessoryconnectionsintheproximityoftheatrio-ventricularnodeandtheh

11、isbundle.additionalobserva-tionsinrelationtotheablationtechniqueinflhishriskareaj.europaee.2004,6(1):19.2胡大一,马长生.心律失常射频消融图谱m.第2版.北京:人民卫生出版社,2002.201.3马长生,董建增,刘旭,等.导管射频消融希氏束旁路j.中华内科杂志,1995,34(11):734.?4clinmc,sehuenemevert,finkebeinerwe,eta1.his.topmhdogyofmonopolartranscatheterradiofrequeneyab-lafio

12、natthemitralvalveannulusj.pacingdinelectro-physio1.1991,14(11,part2):19561960.(收稿日期:20090430)radiofrequencycatheterablationofparahisianaccessorypathwayyanzhang?lin,xiedongming,zhongyiming,etal(departmentofcardiology,thefirstaffifiatedhospitalofgarmanmedicaluniversity,ganzhoujiangxi341000)abstract:ob

13、jective:toinvestigatetheefficacyandsafetyofradiofrequencycatheterablationofparahisianaccessorypathway.meods:12patientsdiagnosedasparshisianaccessorypathwaybyintraeardiaeeleetrophysiologicstudywereinvestigated.ofthem,4patientspresentedwithmanifestedaecessor,jpathws,8concealedaccessorypathways.allaccessorypathwswereablatedwithtern-peraturecontrolledbetween5560candenergybetween1550watsinusrhythm.results:radiofrequeneycatheterablationwassuccessfulinall12patients.ofthem,onepatientappearedtransientcompleteatrioventricutarblock,onepatientdevelopedcompletedrightbundlebranchblock.other10patientsshowed