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中华医学会消化病学分会中青年委员申请表姓 名性另y民族出生年月 (年龄)籍 贯参加工作 时间现专业技术职 务及批准时间最高学历(位)从事专业毕业学校 及时间工作单位大 学 以 上 学 历 包 括 进 修通讯地址联系电话临 床 及 研 究 工 作 经 历出国经历5原著总数(篇)第一作者篇数出版专著数(本)主编专著数十篇代表作题目发表情况(杂志, 卷(期):起止页码; 年份)全部作者是 否SCI收录题目类别时间排 名发表论文或著作情况承担科研基金情况章.自荐理由年 月曰省 医 学 会 意 见公章年 月曰年 月曰
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