20XX年创建慢性病综合防控工作计划

1、20XX年创建慢性病综合防控工作计划20XX年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确领导下，在各职能部门的大力配合和支持下，要在20XX年慢病防控的基础上，加快推进我镇的慢病防控工作，根据 上级文件要求特制定本年度工作计划:、年度目标:1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案与信息网络一致。特别开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率95%管理率95% 35岁以上人群首诊血压检测率 90%高血压、 糖尿病病人规范管理率达 90%2、进机关、进学校、深入农村广泛开展民慢性病防治知识和健康生活方式宣传，加大宣传，营造社会舆论氛围， 积极引导群众参

2、与积极性，增强群众慢性病防控知识，提高群众自我防范意识。今年在30%勺村开展开展民慢性病防治 知识和健康生活方式宣传不少于 6次。3、30%以上的村建立自助检测小屋，开展自助检测工作和疾病筛查工作。、项目范围和内容（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或 延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发现 发现途径:(1) 机会性筛查就医：在卫生院、各村卫生所医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。血压测量点：如在卫生院的医疗点、村卫生所等场所设置血压测量点，增加检出机会。(2) 重点人群筛查开

3、展35岁及以上居民首诊测血压;高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。(3) 人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。(4) 健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。(5) 通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。2、高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照中国高血压防治指南(20XX年基层版)和高 血压患者健康管理服务规范进行管理。村医师每年要提供 至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心 率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档 案各类表单，如高血压患者随访

4、服务登记表、 双向转诊单等， 不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次 健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预(1) 健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群众自我保健意识，引导社会对咼血压防治的关 注;(2) 饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等;(3) 体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动;以各行政村为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形 式的活动;(4) 精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。(二) n型糖尿病患者管理早发现、早诊断

5、各村糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低n型糖尿病并发 症的发生。i、n型糖尿病患者发现 发现途径:(1) 机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者;(2) 高危人群筛查：建议高危人群每年应至少进行次血糖检测;(3) 健康档案：在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者;(4) 健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者;(5) 主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。2、H型糖尿病患者的管理对确诊的n型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按中国糖尿病防治指南

6、和n型糖尿病患者 健康管理服务指南进行管理。卫生院或者村卫生所应依据 病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行 四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血 压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项， 做好备案。建议n型糖尿病患者每年至少进行一次健康检 查，可与随访相结合。3、n型糖尿病患者干预措施(1) 宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提 高人群对糖尿病的认知度，在全镇范围营造出支持性环境。(2) 饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建 议使用健康生活小工具。(3) 运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控 制体重。(4) 精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对n型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。(三) 其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进行随访管理登记，如肿瘤、重性精神疾病等，开展有针