三甲医院评审进度表

1、三级医院评审进度表时间工作内容责任科室督查部门2015、10、25-10、311、组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质 量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。三甲医疗办三甲医疗办2、召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015 年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）得情况。 要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。三甲医疗办 各临床科室三甲医疗办3、各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量 持续改进相关工作。各临床科室 质控科 院感科 护理部三甲医疗办4、医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。三甲医疗办三甲医疗办2015年11月2015、11

2、、1-11、71、各科室必须仕本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。各临床科室三甲医疗办周欣2015年10月25日2015、11、8-11、142、公布根据三甲医院评审细则得内容制定得全院医疗相关制 度。三甲医疗办三甲医疗办3、三甲医疗办到各临床科室 第一轮督导医疗核心制度 得执行 情况。将考察每一位医护人员对制度得掌握情况。（主要目得就 是督促各科室及各位医护人员加强自学制度）各临床科室三甲医疗办4、根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办1、汇总第一轮核心制度督导得情况。根据第2次自评台账，督 促整改，并做好记录。并召开 第4次三甲医疗内审员及科主任、

3、 护士长会议，通报制度督导情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2、要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 质控科 院感科 护理部三甲医疗办3、根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互 配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程， 住院患者诊疗流程，为患者提供优质得护理服务）各临床科室质控科护理部 三甲医疗办三甲医疗办2015、11、15-11、214、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内 科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科心内科 急诊科 呼吸内科 血液风湿科 三甲医疗办三甲医疗办1、医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗

4、办2、三甲医疗办到各科室进行 第二轮督查各项医疗制度得执行 情况。将考察每一位医护人员对制度得掌握情况。各临床科室三甲医疗办3、督促相关科室组织评审细则中需要全院、 全员培训得内容， 落实相关职能部门完成。各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）。骨科、 心胸外科、手术室、麻醉科、ICU骨科心胸外科 手术室 麻醉科 三甲医疗办三甲医疗办2015、11、22-11、292015年12月1、汇总第二轮制度督查得情况，根据第2次自评台账，督促整改, 并做好记录。召开第5次二甲内审员及各科室主任（包括护士长） 工作会议，通报督查及自评工作

5、。各临床科室三甲医疗办2、要求各科室继续落实各项制度。各临床科室三甲医疗办3、根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互 配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高 危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）各临床科室三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产 科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗）妇产科/儿科 肾内科（包括血液净 化中心） 肿瘤中心（肿瘤放疗 肿瘤化疗） 三甲医疗办三甲医疗办1、医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。各临床科室 三甲医疗办三甲医疗办2015、11、29-12、52015、12、6-12

6、、122、二甲医疗办到各科室 第二轮制度督查医疗制度得执行情 况。将考察每一位医护人员对制度得掌握情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办3、检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工 作，督促职能部门。各临床科室 质控科三甲医疗办三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外 科、神经外科、烧伤整形科、感染科普外科神经外科感染科 三甲医疗办三甲医疗办1、汇总第三轮制度督查情况,根据第3次自评台账，督促整改， 并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长） 工作会议，通报督查及自评工作。2、要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 医务科 质控科 院感科 护

7、理部三甲医疗办3、根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互 配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症 医学科管理，高风险病人得医疗护理服务）三甲医疗办4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训 （第5次）。神经 内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）神经内科 老年科 内分泌科（包括营养科） 消化内科（包括内镜中 心） 三甲医疗办三甲医疗办2015、12、13-12、191、医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2、三甲医疗办到各科室 第四轮督查各项医疗制度得执行情 况。将考察每一位医护人员对制度得掌握情况。各临床科

8、室三甲医疗办三甲医疗办3、检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工 作,督促职能部门跟进。各临床科室 医务科 质控科 院感科三甲医疗办护理部4、对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻 咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科耳鼻咽喉科 眼科 口腔科 康复科 中医科 三甲医疗办三甲医疗办2015、12、20-12、261、汇总第四轮制度督查得情况，根据第4次自评台账，督促整改， 并做好记录。并第7次二甲内审员及各科室主任（包括护士长） 工作会议，通报督查及自评工作。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办2、要求各科室继续落实各项制度。各临床科室 医务科 质控科 院感科 护理部三甲医疗办3、根据三甲评审细则，选择2-3条流程串线督导相关专科相互 配合情况。各临床科室三甲医疗办三甲医疗办4、对重点必查科室进