呼吸机的临床应用及注意事项

1、机械通气机械通气 机械通气是支持呼吸的一种手段， 能缓解严重的低氧血症与高碳酸血 症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及 诱发因素争取及条件，最终目的是 要使病人恢复有效的自主呼吸。 机械通气的具体目标 提高氧合作用 改善通气 减少呼吸作功； 减少心肌作功； 使通气方式正常化 适应症 急性呼吸衰竭 1脊髓灰质炎、 重症肌无力、多 发性神经根炎、 毒蛇咬伤等所致 的呼吸肌麻痹者。 2电击、溺水、 窒息、药物中毒； 中枢病变如脑炎、 脑血管意外引致 呼吸停止。 3肺部病变引 起急性呼吸衰竭 如呼吸窘迫综合 征（ARDS）。 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 1 1慢性呼吸衰竭经抗感染、慢性呼吸衰竭经抗感染、 解痉

2、、祛痰呼吸兴奋药等一系解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系 列治疗效果欠佳者列治疗效果欠佳者 2 2重症急性肺水肿药物治疗重症急性肺水肿药物治疗 效果差者。效果差者。 3. 3. 严重呼吸肌疲劳，用以呼严重呼吸肌疲劳，用以呼 吸肌休息治疗。吸肌休息治疗。 需行机械通气的生理指标 呼吸急促， RR正常3倍（3035bpm） 或正常1/3（5bpm）；自主VT正常1/3； 肺活量0.6。 PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30； PaO260mmHg，PaO2/FiO2150； 以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正 机械通气禁忌症 1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵 隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭

3、者。 2出血性休克未补充血容量前。 3大咯血或严重活动性肺结核。 4多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 丰富的通气经验和实践已打破多项 所谓的禁忌症 故禁忌只是相对的。 机械呼吸类型可分为四类：机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、指令（控制）、 辅助、支持和自主呼吸辅助、支持和自主呼吸。 由什么来触发通气，通气期间吸气流速由由什么来触发通气，通气期间吸气流速由 什么来限制，通气由什么来切换。所谓什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机机 械通气模式械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支，实际上就是指令，辅助、支 持和自主呼吸的理想结合和不同组合。持和自主呼吸的理想结合和不同组合。 p 时间触发

4、： 定时改变，机械通气频率与病 人无关 p 流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度13L/min p 压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度 -0.5-2.0cmH2O 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。（流量可变）来进行。 切换：吸气向呼气如何转换？切换：吸气向呼气如何转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。一般靠设置容量、时间或流量来进行。 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结 合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式

5、通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者 AARC推荐的分类 触发触发 吸气吸气 吸呼切换吸呼切换 吸气吸气 吸呼切换吸呼切换 吸气吸气 容量预置型通气 控制通气（ CMV ） 辅助控制通气(A/C) 间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气（SIMV） 压力预置型通气 控制通气（CMV） 辅助控制通气(A/C) 间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气PSV） 持续气道正压（CPAP）/呼气末正压

6、（ PEEP） 混合通气模式 SIMV+PSV,CPAP+PSV 容量预置型通气容量预置型通气和和压力预置压力预置 型通气型通气的比较与选择的比较与选择 压力预置型通气压力预置型通气 压力恒定压力恒定 吸气流量为一变量吸气流量为一变量 呈减速波型呈减速波型 病人感觉较舒适，可减病人感觉较舒适，可减 少镇静剂的使用少镇静剂的使用 时间切换: (A) 压力控制通气压力控制通气 流量切换: (B) 压力支持压力支持 Pressure Flow AB 压力预置型通气压力预置型通气优点优点 q减速波型较为符合生理需要减速波型较为符合生理需要 q气体进入肺泡较快，气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、改

7、善肺泡内气体分布、 通气血流比和氧合通气血流比和氧合 q相对较低的吸气峰压相对较低的吸气峰压 压力预置型通气压力预置型通气的缺点的缺点 输出的潮气输出的潮气 量是一变量，量是一变量， 依病人肺功依病人肺功 能的改变而能的改变而 变化变化: : 气道阻力气道阻力 (A)(A) 肺顺应性肺顺应性 (B)(B) 容量预置型通气的优点的优点 潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化 V P 定压型通气：定压型通气：潮气量减少潮气量减少定容型通气：压力增加定容型通气：压力增加 P V 顺应性 容量预置型通气的缺点 q 可致高气道峰压可致高气道峰压发生气压伤发生气压伤

8、q 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需 q 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致：可导致： 病人不舒适病人不舒适 气体交换受影响气体交换受影响 正压通气两大基本类型优缺点的比较 压力预置型通气 容量预置型通气 潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变 潮气量恒定，肺泡通气水平一致 气道压力不超过预置水平，防止肺泡压过 高所致肺损伤 肺胸顺应性改变或气道阻力增加时， 可产生 过高气道压，易致肺损伤 易人-机同步，保留自主呼吸，减少镇静剂 和肌松剂的应用 不能对病人的通气需要变化作出反应， 易发 生人-机对抗，增

9、加呼吸功 减速气流波形，肺泡在吸气早期即充盈， 有利肺内气体分布均匀，改善 V/Q 比值 肺泡在吸气中后期才完全开放 呼吸机的临床应用及注意事项 5b.VCV和和PCV对肺泡充气的差别对肺泡充气的差别 VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力而对阻力 低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤. PCV因系定压型因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的压力克服了所有阻力使高、低阻力的 肺泡均能得到适当的充气肺泡均能得到适当的充气,而而使肺内分流获得改善使肺内分流获得改善. VCVPCV 控制通气( CMV) 呼吸机按预置

10、好的Rf 和VT对病人进行间歇正 压通气。与病人自主呼吸无关。 适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱 的病人。 有自主呼吸的病人常发生人-机对抗，有自主 呼吸的病人一般不能耐受。 控制通气(CMV) 辅助/控制通气(A/C) CMVAssist，可自动转换。 病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或 SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过 慢、微弱），则行控制通气。 -3 ACCC 辅助/控制通气(A/C) 安全、舒适，无需病人呼吸做功。 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。 间歇指令通气(IMV) （频率很慢的）CMVSR 让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行 自主呼吸，即在机械

11、通气间歇呼吸机仍提供 持续气流供病人自主呼吸。 间歇指令通气(IMV) 无同步装置，可能出现人-机对抗 应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳 同步间歇指令通气(SIMV) 触发窗触发窗触发窗 -2 AC C lA/CSR l设置同步装置，保证机械通气在行IMV时 与病人SR相同步。 同步间歇指令通气(SIMV) 不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保 证有效通气。 不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较 好的通气手段。 自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功 增加。 压力支持通气(pressure support PSV) 病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气 道压上升并维持在预置的压力水平，以辅

12、助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高 吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼 气。 能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻l 力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。 病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身决定 压力支持通气(PSV) VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力 的高低。PSV压力20cmH2O时，VT多由呼 吸机提供，相当于同步定压通气。但单独使 用可能发生通气不足或通气过度。 常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一 种较好手段。 呼气末正压(PEEP) 通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使 患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。 呼气末正压(PEEP) 产生正压支撑作用呼

13、气末 小气道开放利于CO2排除 呼气末肺容量FRC萎 陷肺泡膨胀，肺顺应性 减少分流，改善氧合。 消除内源性PEEP 是治疗分流所致低氧血症的 主要手段。 呼吸机的临床应用及注意事项 PEEP的作用的作用 是呼吸机中对呼吸生理是呼吸机中对呼吸生理 最有影响的一种功能最有影响的一种功能. 它可增加它可增加FRC量量,使萎陷使萎陷 的肺泡复张减少肺内未经的肺泡复张减少肺内未经 氧合的血流量氧合的血流量. 可使用在任何一种模式可使用在任何一种模式 中中. 在在COPD(慢阻肺病慢阻肺病)中中 PEEP不宜大于不宜大于6cmH2O. 肺泡萎陷肺泡萎陷 肺泡均扩张肺泡均扩张 血流量血流量 血流量血流量

14、肺泡萎陷肺泡萎陷 肺泡扩张肺泡扩张 血流量血流量 血流量血流量 呼气末正压(PEEP) PEEP增加胸腔内压力影响心血管功能 回心血量、CO、 BP。 PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫肺血管，可增 加肺血管阻力和右心后负荷。 PEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。 一般PEEP吸气气流，使 VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作 用。 压力控制通气（PCV） 预设气道压和吸气时间，吸气开始，气流 快速进入肺，达预设压力水平后，维持恒 定的预设压力水平直至吸气末。 PEEP PC压力 峰压 TiTe 气道压恒定，没有峰压， 很少产生气压伤。 利于气体分布均匀，改善 V/Q比，氧合通气良

15、好。 压力控制通气（PCV） VT随肺-胸顺应性和气道阻力的变化而改 变, 变化幅度较小。应注意VT的监测。 压力调节容量控制通气（PRVC) 在确保预先设置的潮气量等参数的基础上， 呼吸机能够自动连续测定胸廓/肺顺应性和 容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通 气的吸气压力水平，以最低气道压力达到 最佳肺泡通气。使气道压力尽可能降低， 以减少气压伤。 PRVC是结合VC和PC优点的一种智能化的 新型通气模式。既能控制通气压力，又能 保证潮气量稳定。 呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理 机械通气过程中机械通气过程中, ,呼吸机报警是对患者的一种保护性措呼吸机报警是对患者的一种保护

16、性措 施施, ,如何及时解决呼吸机报警使机械通气患者得到安如何及时解决呼吸机报警使机械通气患者得到安 全有效的治疗全有效的治疗, ,提高危重患者抢救成功率具有重要意提高危重患者抢救成功率具有重要意 义。义。 呼吸机常见报警呼吸机常见报警 气道压高限报警气道压高限报警 气道压低限报警气道压低限报警 分钟通气量高限报警分钟通气量高限报警 分钟通气量低限报警分钟通气量低限报警 窒息报警窒息报警 高呼吸频率报警高呼吸频率报警 电源和气源故障电源和气源故障 气道压高限报警气道压高限报警 原因原因 呼吸机回路或气道原因呼吸机回路或气道原因 ：咳嗽、分泌物堵塞、气咳嗽、分泌物堵塞、气 道阻力大道阻力大, ,

17、气道痉挛。管道扭曲、呼吸机回路积水，气道痉挛。管道扭曲、呼吸机回路积水， 气管插管位置改变气管插管位置改变( (单侧肺通气）单侧肺通气） 人机对抗人机对抗 ：呼吸机与病人的自主呼吸不协调呼吸机与病人的自主呼吸不协调 人为因素人为因素：高报警限设置过低、潮气量、每分钟：高报警限设置过低、潮气量、每分钟 通气量设定过大通气量设定过大 1.1.呼吸机自身原因呼吸机自身原因 ：呼吸机吸气阀或呼气阀故障，呼吸机吸气阀或呼气阀故障， 压力传感器损坏压力传感器损坏 气道压高限报警处理气道压高限报警处理 呼吸机回路或气道原因呼吸机回路或气道原因 1 1）清除呼吸气道分泌物，若患者分泌物粘稠，气道内滴入）清除呼

18、吸气道分泌物，若患者分泌物粘稠，气道内滴入 生理盐水生理盐水510ml510ml，以稀释分泌物。检查湿化器功能，保持湿，以稀释分泌物。检查湿化器功能，保持湿 化温度化温度323236,36,湿度湿度100%,100%,一般一般2424湿化液应不少于湿化液应不少于250250 ，防止分泌物干燥。，防止分泌物干燥。 2 2）检查排除通气回路受压、扭曲、管道内积水等情况，防）检查排除通气回路受压、扭曲、管道内积水等情况，防 止冷凝水返流止冷凝水返流, ,及时倾倒冷凝水。及时倾倒冷凝水。 3 3）根据气管插管外露部分长短，调整气管插管位置，固定）根据气管插管外露部分长短，调整气管插管位置，固定 好气管

19、插管或气管切开套管。好气管插管或气管切开套管。 4 4）翻身后重新整理管道）翻身后重新整理管道, ,并固定于支架上。防止呼吸机管道并固定于支架上。防止呼吸机管道 牵拉气管刺激病人咳嗽引起高压报警。牵拉气管刺激病人咳嗽引起高压报警。 气道压高限报警处理气道压高限报警处理 人机对抗人机对抗 1 1）改变呼吸机模式或重新设置各参数。）改变呼吸机模式或重新设置各参数。 2 2）可予以呼吸抑制剂或肌肉松弛剂如力月西等消除患者自）可予以呼吸抑制剂或肌肉松弛剂如力月西等消除患者自 主呼吸，用呼吸机控制呼吸。主呼吸，用呼吸机控制呼吸。 3 3）支气管痉挛者，临时提高氧浓度同时给予支气管扩张剂。）支气管痉挛者，

20、临时提高氧浓度同时给予支气管扩张剂。 4 4）清醒患者加强心理护理，用书写交流尽量满足患者要求，）清醒患者加强心理护理，用书写交流尽量满足患者要求， 适当给予镇静剂如安定等。适当给予镇静剂如安定等。 气道压高限报警处理气道压高限报警处理 人为因素人为因素 调整设置参数，适量减少潮气量、每分钟通气量调整设置参数，适量减少潮气量、每分钟通气量 呼吸机自身原因呼吸机自身原因 主要为呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏，处理；主要为呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏，处理； 排除其他原因后请工程师更换。排除其他原因后请工程师更换。 气道压低限报警气道压低限报警 原因及处理 (1) (1) 气

21、囊充气不足或破裂气囊充气不足或破裂, ,此时可表现为患者能发音、咽部听到漏气声、此时可表现为患者能发音、咽部听到漏气声、 呼吸急促等。呼吸急促等。 处理：处理：经常检查气囊充盈情况经常检查气囊充盈情况, ,充气不足时应重新充气充气不足时应重新充气, ,充气时压力一充气时压力一 般为般为232325cmh2O25cmh2O。若证实为气囊破裂应更换气管导管或气管切开外套。若证实为气囊破裂应更换气管导管或气管切开外套 管。管。 (2)(2) 呼吸机管道脱开或连接不牢固。呼吸机管道脱开或连接不牢固。 处理：处理：给予重新牢固给予重新牢固, ,必要时更换管道。对于使用呼吸机的患者必要时更换管道。对于使用

22、呼吸机的患者, ,护士护士 应应2424小时守护小时守护, ,防止呼吸机管道脱开。防止呼吸机管道脱开。 分钟通气量高限报警分钟通气量高限报警 (1)(1) 患者自主呼吸频率比预设的频率增快患者自主呼吸频率比预设的频率增快, ,见于通气不足、缺氧、烦躁等。见于通气不足、缺氧、烦躁等。 处理：处理：调大通气量调大通气量, ,增加氧浓度增加氧浓度, ,给以镇静剂等。给以镇静剂等。 (2)(2)呼吸机回路或人工气道因素呼吸机回路或人工气道因素: :呼吸机管路内积水呼吸机管路内积水, ,造成频造成频 繁的假触发繁的假触发, ,诱诱 发呼吸机频繁送气发呼吸机频繁送气, ,触发分钟通气量高限报警。触发分钟通

23、气量高限报警。 处理：处理：及时倾倒积水瓶和管路中的冷凝水。及时倾倒积水瓶和管路中的冷凝水。 (3)(3)流量传感器故障、触发灵敏度设置过高、报警高限设置过低、潮气量或流量传感器故障、触发灵敏度设置过高、报警高限设置过低、潮气量或 呼吸频率设置过高呼吸频率设置过高 处理：处理：检查流量传感器检查流量传感器, ,重新定标重新定标, ,必要时更换流量传感器。调整触发必要时更换流量传感器。调整触发 灵敏度、合理设置报警限度。灵敏度、合理设置报警限度。 分钟通气量低限报警分钟通气量低限报警 (1)(1)患者因素患者因素: :病情变化或镇静过深病情变化或镇静过深, ,自主呼吸逐渐减弱或消失自主呼吸逐渐减

24、弱或消失, ,不不 能触发呼吸机送气能触发呼吸机送气, ,导致患者实际分钟通气量低于设定报警低限。导致患者实际分钟通气量低于设定报警低限。 处理：处理：根据病情增加通气量根据病情增加通气量, ,更换通气模式更换通气模式, ,触发灵敏度调高或触发灵敏度调高或 更改呼吸模式更改呼吸模式, ,控制患者呼吸或兴奋呼吸。控制患者呼吸或兴奋呼吸。 (2)(2)气囊充气不足、破裂或呼吸机管道泄漏气囊充气不足、破裂或呼吸机管道泄漏, ,导致分钟通气量降低。导致分钟通气量降低。 处理：处理：给气囊重新充气给气囊重新充气, ,气囊破裂应更换气管导管或气管切开气囊破裂应更换气管导管或气管切开 外套管。检查呼吸机管道

25、有无松动、破裂或脱开外套管。检查呼吸机管道有无松动、破裂或脱开, ,给以重新连接、给以重新连接、 固定或更换等相应处理。固定或更换等相应处理。 (3)(3)分钟通气量低限报警设置过高分钟通气量低限报警设置过高, ,呼吸机方式选择参数设置不当呼吸机方式选择参数设置不当, , 频率设置过慢频率设置过慢, ,吸气时间过短吸气时间过短, ,潮气量设置过小等均可导致分钟通潮气量设置过小等均可导致分钟通 气量降低触发报警。气量降低触发报警。 处理处理: :合理设置呼吸机模式参数及报警限度。合理设置呼吸机模式参数及报警限度。 窒息报警窒息报警 (1)(1)患者在使用辅助通气时患者在使用辅助通气时, ,一定时

26、间内一定时间内( (一般为一般为15s) 15s) 无呼吸无呼吸 发生或每分钟呼吸次数少于发生或每分钟呼吸次数少于4 45 5 次时。次时。 处理处理: :根据患者情况根据患者情况, ,考虑更换通气模式。考虑更换通气模式。 (2)(2)呼吸机回路因素呼吸机回路因素: :呼吸机回路内大量漏气。呼吸机回路内大量漏气。 处理处理: :及时纠正回路漏气。及时纠正回路漏气。 (3)(3)人为因素人为因素: :设置窒息报警时间短、每分钟通气量太低。设置窒息报警时间短、每分钟通气量太低。 处理处理: :设置正确的窒息报警阈值设置正确的窒息报警阈值; ;检查每分钟通气量设置。检查每分钟通气量设置。 高呼吸频率

27、报警高呼吸频率报警 (1)(1)患者因素患者因素: :存在换气功能障碍的患者存在换气功能障碍的患者; ;严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒; ;发热、烦发热、烦 躁、人机对抗等。躁、人机对抗等。 处理处理: :要及时对症处理。要及时对症处理。 (2)(2)呼吸机回路因素呼吸机回路因素: :呼吸机管道积水造成频繁假触发呼吸机管道积水造成频繁假触发, ,诱发呼吸机频繁送诱发呼吸机频繁送 气气, ,造成报警。造成报警。 处理处理: :及时清除呼吸机管道内的积水和堵塞物及时清除呼吸机管道内的积水和堵塞物, ,避免破坏检测传感器。避免破坏检测传感器。 (3)(3)人为因素人为因素: :呼吸频率高限报警

28、设置过低呼吸频率高限报警设置过低; ;呼吸机模式参数设置不当呼吸机模式参数设置不当; ;触触 发灵敏度设置过低。发灵敏度设置过低。 处理处理: :合理设置呼吸机模式及参数合理设置呼吸机模式及参数, ,如有误及时调整。如有误及时调整。 电源和气源故障电源和气源故障 气源报警：气源报警：呼吸机没有足够的氧气或空气供应呼吸机没有足够的氧气或空气供应 主要原因为主要原因为 氧气氧气/ /空气压缩机供气压力不足，泵内吸气滤过器被污物堵空气压缩机供气压力不足，泵内吸气滤过器被污物堵 塞等。塞等。 处理处理：每日清洗吸气滤过海棉，检查氧气：每日清洗吸气滤过海棉，检查氧气/ /空气压缩机插头空气压缩机插头 是否连接好是否连接好. . 电源报警电源报警：主要原因为电源插头未接或接触不良、呼吸机电：主要原因为电源插头未接或接触不良、呼吸机电 源部分故障。源部分故障。 处理处理：检查并插好电源插头，请工程师更换保险丝。：检查并插好电源插头，请工程师更换保险丝。 基本呼吸机参数设定基本呼吸机参数设定 潮气量（潮气量（VTVT）：