临床生物化学检验：血脂检验及脂蛋白代谢紊乱的实验诊断

1、 主要主要内内容：容： 一、脂代谢紊乱的临床检验指标一、脂代谢紊乱的临床检验指标 二、脂代谢紊乱的实验诊断二、脂代谢紊乱的实验诊断 1 1、 生理功能：生理功能：TG是机体储存能量的形式。是机体储存能量的形式。 临床意义：临床意义：TG升高是致升高是致AS的危险因素，主要通的危险因素，主要通 过富含过富含TG的的CM和和VLDL及其残粒起作用。及其残粒起作用。 TG升高见于：冠心病升高见于：冠心病 肥胖症、高脂饮肥胖症、高脂饮 食食； 糖尿病；肾病综合征；糖尿病；肾病综合征； 阻塞性黄疸。阻塞性黄疸。 TG降低见于：甲亢、肝衰竭、肾上腺功能减降低见于：甲亢、肝衰竭、肾上腺功能减 低低 胆固醇的

2、生理功能：胆固醇的生理功能： （1）是合成肾上腺皮质激素、性激素及维生素）是合成肾上腺皮质激素、性激素及维生素D等生等生 理活性物质的重要原料理活性物质的重要原料 （2）是构成细胞膜的主要成分）是构成细胞膜的主要成分 临床意义：临床意义： 血清血清TCHOTCHO增高见于：增高见于： 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 肾病肾病 综合征、类脂性肾病综合征、类脂性肾病 胆总管阻塞胆总管阻塞 长期高脂饮食长期高脂饮食 血清血清TCHOTCHO降低见于：降低见于： 严重肝病严重肝病 严重贫血严重贫血 甲甲 亢亢 ApoApo包括：包括： ApoA ApoA（AA、AA、AA、），）， ApoB ApoB（B

3、100B100、B48B48），）， ApoC ApoC（CC、CC、CC），）， ApoE ApoE（E2E2、E3E3、E4E4） Apo Apo（a a） 临床主要检测血清临床主要检测血清ApoAApoA、ApoB100ApoB100和和ApoE ApoE Lp(a)Lp(a)水平水平30300 0mg/Lmg/L为高为高Lp(a)Lp(a)血症，是血症，是 冠心病的冠心病的独立独立危险因素。危险因素。 LpLp(a)(a)增高也见于炎症、手术、创伤等。增高也见于炎症、手术、创伤等。 At least examined once per lifeAt least examined onc

4、e per life 1.1.原发性高脂蛋白血症的实验室诊断原发性高脂蛋白血症的实验室诊断 2.2.继发性异常脂蛋白血症的实验诊断继发性异常脂蛋白血症的实验诊断 3.3.低脂蛋白血症的实验诊断低脂蛋白血症的实验诊断 4.4.代谢综合征的实验诊断代谢综合征的实验诊断 5.5.血脂检测的重点对象血脂检测的重点对象 6.6.血脂分析的分析前准备血脂分析的分析前准备 7.7.血脂项目的选择血脂项目的选择 8.8.血脂适合水平与划分标准血脂适合水平与划分标准 9.9.调脂治疗开始值与目标值调脂治疗开始值与目标值 10.10.调脂治疗过程的安全性检测调脂治疗过程的安全性检测 11.11.调脂治疗过程的监测

5、调脂治疗过程的监测 血脂异常血脂异常 如何干预？ 哪些人群？ 如何选择？ 哪些疾病？ 高脂蛋白血症的WHO分型及特征 分型分型TCTCTGTGHDL-CHDL-C 相当于相当于WHOWHO 表型表型 高胆固醇血 症 增高IIa型 高TG血症 增高 IV型、I型 混合型高脂 血症 增高增高IIb型、III型、 IV型、V型 低HDL-C血 症 降低 I型：急性胰腺炎 IIa型：高危CAD IIb型：CAD危险增加 III型：CAD危险增加 IV型：CAD危险增加 V型：CAD危险增加 DM：TG、TCHO、LDL升高、HDL降低 甲减：TG、LDL升高 肾综：TG、TCHO、LDL升高，水平与A

6、lb降低 一致 药物：利尿药：TG、TCHO、LDL升高 口服避孕药：TG、VLDL升高 糖皮质激素：TG、TCHO升高 低LDL血症：常染色体显性遗传，CAD发病率低 无LDL血症：常染色体隐性遗传，肝脏合成ApoB 能力低，并发脂类吸收不良、智力低下、生长停 滞 低HDL血症：常并发于高TG血症，CAD发病率增 加 无HDL血症：Tangier病，常染色体隐性遗传， 血清中几乎没有HDL、ApoAI、ApoAII，TCHO、 LDL降低，TG正常或稍高，CAD与脾亢危险性大 20052005年国际糖尿病联盟（年国际糖尿病联盟（IDFIDF）新标准：）新标准： 中心性肥胖以及以下四项中的两项

7、：中心性肥胖以及以下四项中的两项： TGTG升高升高 HDL-CHDL-C减低减低 血压升高血压升高 空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）升高或已经诊断为）升高或已经诊断为T2DMT2DM 已有冠心病、脑血管病或周围AS病者； 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者； 有冠心病或AS家族史者，尤其是直系亲属中有早 发病或早病死者； 有皮肤黄色瘤者； 有家族性高脂血症者。 建议建议: : 4040岁以上男性岁以上男性, , 绝经期后女性每年应进行血脂绝经期后女性每年应进行血脂 检查检查; ; 2020岁以上成年人至少每岁以上成年人至少每5 5年测量年测量1 1次血脂次血脂; ; 因缺血性心血管病及其高危人

8、群因缺血性心血管病及其高危人群, , 应每应每3636个月个月 测定一次血脂；测定一次血脂； 因缺血性心血管病住院治疗患者应在入院时或因缺血性心血管病住院治疗患者应在入院时或 24h24h内检测血脂。内检测血脂。 a. 测测TG、脂蛋白、脂蛋白、Apo时要在禁食时要在禁食7-12小时后抽小时后抽 血。血。 TCHO测定不一定要空腹血。测定不一定要空腹血。 b. 妊娠后期各项血脂都增高，应在产后查血。妊娠后期各项血脂都增高，应在产后查血。 c. 停用影响血脂的药物数天或数周。停用影响血脂的药物数天或数周。 d. 采血前采血前24小时内不作剧烈运动。小时内不作剧烈运动。 e. 坐位采血。坐位采血。

9、 f. 止血带使用不可超过止血带使用不可超过1分钟。分钟。 美国胆固醇教育计划（美国胆固醇教育计划（NCEPNCEP）与我国血脂异常）与我国血脂异常 防治组建议中规定要做的试验：防治组建议中规定要做的试验：TGTG、TCHOTCHO、 HDLHDL、LDLLDL 血脂异常筛查：血脂异常筛查：TGTG、TCHOTCHO 考虑加测考虑加测apoAIapoAI、apoBapoB、Lp(a)Lp(a)的情况：的情况： A 未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂 项目正常者。 B 中青年心脑血管病患者。 C 早发动脉粥样硬化家族史者。 D 家族成员中有低apoAI或高apoB、高Lp(a)者。 E

10、高甘油三酯患者。 NCEP-ATPNCEP-ATP(National Cholesterol Education Program-(National Cholesterol Education Program- - Adult Treatment Panel - Adult Treatment Panel )-1993)-1993 项目项目合适范围合适范围 边缘升高边缘升高升高升高降低降低 TG(mmol/L)2.262.26-4.524.52 TCHO(mmol/L)5.205.206.216.24 LDL(mmol/L)3.383.384.134.16 HDL(mmol/L)1.560.9

11、1 NCEP-ATPNCEP-ATPIII-2001III-2001 项目项目合适合适近乎合近乎合 适适 边缘升边缘升 高高 升高升高极高极高降低降低 TG (mmol/L) 1.701.702.252.265.645.64 TCHO (mmol/L) 5.205.206.216.24 LDL (mmol/L) 2.592.593.343.384.134.164.894.92 HDL (mmol/L) 1.561.04 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 -200-2007 7 项目项目合适范围合适范围边缘升高边缘升高升高升高降低降低 TG(mmol/L)1.701.72.252

12、.26 TCHO(mmol/L)5.185.186.196.22 LDL(mmol/L)3.373.374.124.14 HDL(mmol/L)1.041.551.04 HDL(mmol/L)1.0 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 -2012-2012 项目项目理想水理想水 平平 合适水合适水 平平 边缘升边缘升 高高 升高升高降低降低 TG(mmol/L)1.701.72.32.3 TCHO(mmol/ L) 5.25.26.26.2 LDL(mmol/L)2.63.43.44.14.1 HDL(mmol/L)1.0 nHDL-c(mmol /L) 3.44.14.14.9

13、4.9 基于近来临床试验的证据建议修改的基于近来临床试验的证据建议修改的ATP IIIATP III在不同危险类别在不同危险类别TLCTLC（therapeutic life-style therapeutic life-style changechange）和药物治疗的目标值和切点）和药物治疗的目标值和切点 风险类别风险类别LDL-C目标标开开始TLC考虑药虑药物治疗疗 低危：01危险 因素 4.14（160） 4.14（160） 4.92（190） (4.14-4.92(160-190)；可 选选考虑虑降LDL药药物 中等风险：2危 险因素（10年风 险10%） 3.37（130） 3.3

14、7（130） 4.14（160） 中等高危：2危 险因素（10年风 险1020） 3.37（130） (可选选目标标：20%） 2.59（100） (可选选目标标：1.81 （70），），尤其是极极高 危患者) 2.59（100） 2.59（100） (2.59（100）;可选选考 虑药虑药物) NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 中国成人血脂异常防治指南(2007) 危险险等级级 TLC

15、开开始药药物治疗开疗开始治疗疗目标值标值 低危:（10年危险险 性5%） TC6.22(240) LDL-C4.14(160) TC6.99(270) LDL-C4.92(190) TC6.22(240) LDL-C4.14(160) 中危:（10年危险险 性5%-10%） TC5.18(200) LDL-C3.37(130) TC6.22(240) LDL-C4.14(160) TC5.18(200) LDL-C3.37(130) 高危:冠心病或其等 危症,或10年危险险 性10-15% TC4.14(160) LDL-C2.59(100) TC4.14(160) LDL-C2.59(100

16、) TC4.14(160) LDL-C2.59(100) 极极高危:急性冠脉综综 合征;或缺血性心血 管病加糖尿病 TC3.11(120) LDL-C2.07(80) TC4.14(160) LDL-C2.59(100) TC3.11(120) LDL-C2.07(80) 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 中国成人血脂异常防治指南(2012) 危险险等级级LDL-C目标标nHDL-C目标标 低危/中危3.4（130）4.1（160） 高危2.6（100）3.4（130） 极高危1.8（70）2.6（100） 如果 LDL-C 基线值较高，若现有调脂药

17、物标准治疗 3 个月 后，难以使 LDL-C 降至基本目标值，则可考虑将 LDL-C 至少降低 50% 作为替代目标（a 类推荐，B 级证据）。 总体心血管风险% （SCORE） LDL-C水平 70 mg/dL 1.8 mmol/L 70100 mg/dL 1.82.6 mmol/L 100155 mg/dL 2.64.0 mmol/L 155190 mg/dL 4.04.9 mmol/L 190 mg/dL 4.9 mmol/L 1不干预不干预不干预不干预 改善生活方式，控 制不佳考虑药物治 疗 推荐等级/ 证据水平 I / CI / CI / CI / CIIa / A 15不干预不干预

18、 改善生活方式，控制不 佳考虑药物治疗 改善生活方式，控制不 佳考虑药物治疗 改善生活方式，控 制不佳考虑药物治 疗 推荐等级/ 证据水平 I / CI / CIIa / AIIa / AI / A 510 或高危 不干预 改善生活方式，控制不 佳考虑药物治疗 改善生活方式联合药物 治疗 改善生活方式联合药物 治疗 改善生活方式联合 药物治疗 推荐等级/ 证据水平 IIa / AIIa / AIIa / AI / AI / A 10 或极高危 改善生活方式，控 制不佳考虑药物治 疗 改善生活方式联合药物 治疗 改善生活方式联合药物 治疗 改善生活方式联合药物 治疗 改善生活方式联合 药物治疗

19、推荐等级/ 证据水平 IIa / AIIa / AI / AI / AI / A Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print 2016ESC&EAS2016ESC&EAS血脂指南血脂指南 -200-2007 7指南与指南与NCEP ATPIII NCEP ATPIII （20042004）共同之处）共同之处 明确了降低明确了降低LDL-CLDL-C作为调脂首要目标；作为调脂首要目标； 血清血清TGTG升高者将非升高者将非HDL-CHDL-C水平作为

20、调脂次要目标；水平作为调脂次要目标； 要求对患者进行危险评估后确定调脂方案和目标； 强调治疗性生活方式改变（TLC）的重要性； 强调综合调脂治疗。 -指南指南20201212版与版与ESCESC血脂管理血脂管理指南指南（20201616）共同之处）共同之处 主要是定期检测肝功能和CK。 如果AST或ALT超过 3ULN，应暂停给药。 停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。 在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、 肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过 5ULN应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重 情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽 搐等，应暂停给药。 饮食与非药物治疗饮食与非药物治疗: 36月复查血脂月复查血脂612月复查月复查1年年复查复查 药物治疗药物治疗: : 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(ALT/AST/CK) 1212月复查月复查 612月复查月复查 3636月复查月复查 612612月复查月复查 达标达标 达标达标 达标安全达标安全 调整治疗调整治疗 未达标未达标 达标安全达标安全 临临床常用的血脂紊床常用的血脂紊乱实验乱实验室室诊断诊断指指标标 血脂分析的分析前准血脂分析的分析前准备备 血脂血脂项项目目选择选择 Richard A. Richard