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1、学生家庭情况调査评议表学校:年级:班级:学生 基本 信息姓名性别岀生年月e民族身份证号码学号户籍信息城镇县镇非农农村详细通讯地址邮政编码家庭 成员 情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况 X家庭 经济 信息家庭人口数:;赡养人口数:家庭人均年收入(元):家底主要收入来源类型:$家庭欠债金额(元):欠债原因:本人是否残疾:是 否: 残疾类型:视力残疾 听力残疾智力残疾 其他残疾:是否孤儿:是 否;是否单亲家庭子女:是 否:父母是否丧失劳动能力:是 否:家中是否有大病患者:是 否;是否烈士子女或优抚子女:是 否;家庭是否遭受自然灾害:是否:自然灾害具体情况描述:;家庭是否遭
2、受突发意外事件:是否:突发意外事件具体情况描述:家庭劳动人口数:家庭成员失业人数。民政 扶贫 指标是否建档立户:是 否是否建档立户:是 否是否建档立户:是 否是否建档立户:是 否其他:O该生家庭经济是否困难:学生 家庭 所在 地村(居) 委会是否经办人签字:单位名称:(加盖公章)该生家庭目前是否是城镇 低保家庭:该生家庭目前是否是农村建 档立卡贫困户:学生是否是否家庭 所在 地县 级民经办人签字:学生家庭经办人签字:所在地县级扶贫部 门政部门单位名称:单位名称:(加盖公章)(加盖公章)年月II年月日学生 陈述 申请 认左理由学生签字:注:可另附详细情况说明。档次 议A 家庭经济特别困难口B.家庭经济困难口C.家庭经济一般困难口D 家庭经济不困难口陈 述 理由评议小组组长签字:年月日认 定 决 定(学 校 意 见经评议小组推荐、认真审核后同意评议小组意见。不同意评议
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