多排螺旋CT头颈联合CTA扫描技术优化

1、关键词：血管造影术头颈联合 CTA 扫描便于系统全面了解整个头颈部血管情况 ,可以为临床医生提供真实准确、清晰直观血管图像 ,具有微创、高敏感性和特异性的特点 ,因而在头颈部血管评估中发挥着至关重要的作用。 Seruga 等研究表明 ,采用 VR 三维成像技术 ,高分辨螺旋 CTA 诊 断颅内血管动脉瘤的敏感度达 98. 3 %。这是由于多排螺旋 CT 以其 高速、各向同性的特点使这一技术得以简单实现 ,因此目前多数医疗机构已开始该项检查。 现在扫描方法主要包括造影剂浓度实时监控触 发技术、 CTP2CTA (computed tomography perfusion-compu-ted to

2、mography angiography） 联合扫描技术、 小剂量造影剂预扫描测量相 关时间 -密度曲线 （ time-density curve , TDC） 技术、以及经验预测延迟 扫描时间技术 ,本文通过对前两种技术的应用比较 （简称 A、B 组） ,旨在探索头颈联合 CTA 检查最佳扫描技术。1 资料与方法1. 1 临床资料 2005 年 12 月 - 2006 年 11 月,因患有不同程度 偏瘫、脑供血不足等症状而来我院行 64 排 CT 头颈联合 CT 血管造 影者，共197例,其中男102例、女95例，平均年龄62岁（3478岁）, 正常76例,患病121例。采用随机分组方法分成

3、A、B组,A组91例, 男 48 例 ,女43 例, 平均年龄 59 岁（ 34 72岁） ,正常 35 例,患病 56例;B组106例，男54例，女52例，平均年龄63岁（3778岁），正常41 例,患病 65 例。1. 2 研究方法 设备使用 TOSHIBA 公司的 Aquilion64 排螺旋CT ,扫描范围：主动脉弓下缘至颅顶，扫描参数:准直0. 5 mm 64 mm ,球管旋转一周时间0. 5 s管电压120 kV、管电流125mA ,FOV 200mm ,由足侧向头侧扫描 , 扫描时间约 71 0 s oNemoto 双筒 CT 专用高压注射器 ,20G 静脉留置针穿刺肘静脉 ,造

4、影剂欧苏典海醇 （300 mg/ ml）,流速5 ml/ s，生理盐水40 ml，流速5 ml/ s。固定受检者头部,扫描开始前嘱其禁做吞咽动作。 所有扫描检查均由同一技师完成。 使 用BOOST算法重建原始数据，使用VITREA3. 8工作站进行MP、MIP、 VR、 CPR 三维成像。A 组利用 TOSHIBA 公司的 SURESTART 软件使用造影剂浓度 实时监控触发技术 ,监控层面定于主动脉弓断面 ,理论触发阈值 100Hu ,结合手动触发 ;B 组使用 CTP-CTA 联合扫描技术 ,根据头灌注结果计算延迟触发时间。1. 3 评价方法 客观测量颈总动脉起始部、 椎动脉起始部、 颈总

5、 动脉分叉部水平以上 2 cm 颈内动脉、椎动脉 CT 值及同层颈静脉CT 值,并计算同层动静脉 CT 值差,延迟扫描时间统计、平均造影剂 用量统计 ,锁骨下静脉、头臂静脉造影剂过度浓聚现象统计。上述测 量工作由两名资深主治医师完成 ,事先不知分组情况。 采用 SPSS 13. 0软件包对所得数据进行 t 检验。2 结果2. 1 所有检查均顺利完成 ,并测量出相应数据 ,所得结果。2. 2 两组数据经过统计学检验 ,证明有显著性差异 ,尤其是同层动静脉 CT 值差、平均造影剂用量、 锁骨下静脉、头臂静脉造影剂过度 浓聚现象,两组有显著性差异 ( P 0. 01) 。表明 CTP2CTA 联合扫

6、描技术较造影剂浓度实时监控触发技术能明显节省造影剂用量,同层动静脉对比度较后者清楚。2. 3 B组受检者经头灌注检查，发现32例有头灌注异常，与CTA结合分析可以更为全面地掌握患者血供状况。3 讨论3. 1 头颈联合 CTA 检查扫描范围广 ,观察血管数目多 ,邻近骨质结构复杂,三维处理困难 ,因此对扫描技术的要求非常严格 ,尤其对扫描时相的准确把握尤为关键。 成功的扫描首先要求靶血管浓度维持在 相当水平之上 ,而静脉和相邻器官处于最小增强幅度 ,这样的图像才具有足够的对比度和清晰度并且适宜工作站进行三维处理 ;其次扫描应尽量少用造影剂和避免不必要的放射投照 ,以尽可能减轻对受检者的放射损伤和

7、减少肾脏负担。3. 2 造影剂浓度实时监控触发技术是目前 CTA 检查的主流技术 ,多数医疗中心采取该扫描方式 ,这一技术能有效避免个体差异 ,得到较为理想的检查结果。但据文献报道该技术也存在一些弊端 ,我们在应用过程中也发现了一些问题 ,现简单总结如下 : 触发阈值的不确定 性易导致触发技术的主观依赖性 ,适当的触发阈值是实时监控触发技术成败的关键 ,而扫描范围、造影剂浓度、注射速率等多种因素都会影响阈值大小 ,如果应用不当会导致扫描提前或延后而影响 CTA 质 量。兴趣区(region of interest ,ROI)标记误差会降低触发时机的精确性,颈部结构复杂 ,平扫图像不易鉴别动、静

8、脉及淋巴结 ,很多报道都有将 ROI 误标记到静脉上导致扫描延后 ,而兴趣区设置到动脉血栓、斑块或夹层动脉瘤的假腔内也会导致相同后果 ,因此对技术员的要求很高。由于监控时采取低X线剂量CT透视，对肩部穿透力弱，会不 可避免地产生伪影 ,而高密度伪影位于兴趣区内会导致扫描提前。造影剂剂量不易准确计算 ,主要是因为扫描前难以估计受检者循环状况,往往凭经验决定剂量 ,经常导致造影剂使用过多 ,不仅会增加肾脏负担 ,而且难以和盐水配合以消除锁骨下静脉、头臂静脉造影剂过度浓聚现象。低剂量监测扫描就检查目的而言属于追加扫描或无效 扫描,尽管辐射剂量很低。3. 3 CTP2CTA 联合扫描技术 ,一是检查脑

9、组织血流灌注情况 ,二是检查头颈动脉系统情况 ,但二者密切相关 ,在很多文献中都有所报道 ,本文不再详诉 ,联合扫描有助于更清楚地判断血管狭窄程度及相关脑组织血流降低情况 ,提供更丰富的诊断信息 ,从而帮助临床医生采取更有针对性的及时治疗。关于延迟时间，有学者直接延迟1518 s同时注射速率为 4ml/ s ,一般情况下仍可获得较满意的显影效果。但在注射流率一定的情况下延迟时间受生理、 病理及循环路径的距离等因素 影响较大 ,以往都采取的盲目法估计延迟时间较保守。有时过早的实施扫描而使靶血管的起始段未显影、 或因过晚启动而使靶血管的峰值 已逝显影浅淡。为了确定最佳延迟扫描时间 ,通常采用小剂量

10、造影剂预扫描试验,使用对比剂 1820 ml ,通过软件,绘制时间-密度曲线 ( TDC) 。延迟扫描时间以小剂量造影剂预扫描试验的峰值为准。但 是CTP不同于小剂量造影剂预扫描测量相关时间 2密度曲线(TDC),首先前者不是无效追加扫描 ,造影剂也不是无谓的滥用 ,其次后者存在小剂量预扫描与实际增强时的大剂量有很大的差异 ,主要体现在有效阈值的持续时间和峰值上。 我院的 CTP 检查,为了保证灌注数据库的 标准化,均采用 40 ml 欧苏典海醇(300 mg/ ml) ,注射流速 5 ml/ s ,与CTA 检查的造影剂用量及流速非常相近 ,不存在 TDC 曲线差异问 题。3. 4 从试验结

11、果列表中可以看出 CTP-CTA 联合扫描技术较造影剂浓度实时监控触发技术能明显节省造影剂用量,仅40 ml 欧苏典 海醇(300 mg/ ml) ,平均节省近 20 ml 。国外部分学者颈动脉 CTA 扫 描时,常采用60 ml造影剂，配以40 ml生理盐水。而且CTP2CTA联合扫描技术的同层动静脉对比度较实时监控触发技术显示清楚,这是,能因为经过 CTP 检查后 ,对受检者的循环状况能有更为准确的认识根据造影剂到达颅内动脉时间制定注射方案 ,更能体现量身定制、因人而异的个性化原则 ,有效避免个体差异。3. 5 CTP2CTA 联合扫描技术的注意事项 因为扫描方向是由 足侧向头侧扫描，扫描

12、时间约710 s，因此计算延迟时间应该截止到颅内动脉开始强化的时间，即TDC曲线的上升段，而不是峰值时间，否 则会导致扫描滞后，动静脉对比减小。为了消除锁骨下静脉、头臂 静脉造影剂过度浓聚现象 ,首先造影剂用量不易过多 ,流速要快 ,保证短时间注入 ,为随后盐水流入锁骨下静脉、头臂静脉留下充足的时间其次,检查前应该尽可能了解患者病情和曾做的检查 ,尤其是血管超声结果,尽量从健侧穿刺肘静脉。 Claves 等报道用非离子型碘对比剂 时靶血管密度为 150200 Hu 最佳,靶血管密度低于 100 Hu 或高于250 Hu 都会引起图像失真 ,我们所做的 CTA 检查靶血管密度均超过250 Hu （应该与造影剂流速过快有关 ） ,但通过适当调整窗宽和窗位 ,工作站后处理图像显示清晰 ,斑块与正常管腔对比明显 ,并无失真现象。我们认为Claves所做的研究主要针对轴位图像，而目前CTA图像需 经过工作站软件进行三维处理 ,这些软件多数通过密度识别靶血管 ,因此高密度对比能更有助于帮助工作站进行三维处理。 就目前我们使用 的Vit