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文档简介

1、2016年跌倒/坠床不良事件PDCA中国医院协会2007年患者安全目标，在全国明确提出“鼓励 主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护 理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不 良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、 恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的 不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分 析。现状分析2016年1-8月份，发生例数如图所示:2016年1-8月跌倒/坠床不良事件例数10907T系列12016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例,引起了科室护

2、士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本 原因。原因分析会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。3、原因总结通过寻找并分析原因,发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/坠床事 件发生的源头。制定计划1、床尾悬挂防跌倒牌2、对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教单。3、防范措施要到位， 如教会病人如何正确使用床栏、 做到3个30s,呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。5、护士要加强巡视,特别是中午和夜间等薄弱环节。四、 实施阶段1、2016年 9 月,科室晨会对跌倒 /坠床伤害程度分级、上报流程进行分享,并不定期进行考核。2、2016年 8 月,试用新不良事件上报表,对跌倒 /坠床事件进行详细上报,提到护士为患者的服务能力,并进行效果评 价。3、对保洁人员进行培训教育, 告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性, 保证洗手间清洁无水渍, 防止患者跌倒 /坠床事 件的发生。4、护士长对科室护士加强跌倒 /坠床患者的宣教告知,对每一位入院患者加强宣教,并做好巡视,及时检查被宣教者接 受程度,确保患者安全。五、检查从实施计划后 8 月到 10 月跌倒 /坠床发生例数如图：2016年8T0月跌倒/坠床不良事件例I ll I1090T系列1六、处理到2016年10月份，护理跌

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