扩容治疗时液体选择

1、扩容治疗时液体选择2012-02-03 阅读(3213) 分享 (0)用于扩容治疗的液体包括两大类，即晶体溶液及胶体溶液。晶体液来源方便，价格便宜，有些晶体液的电 解质成分接近细胞外液，用于扩容治疗快速、安全。缺点是晶体液在血管中保存的时间很短，输入后一小 时，血管内存留的量仅为输入量的 25%。天然胶体液是一些从人体分离的大分子物质，价格相对昂贵。由 于胶体溶液（包括天然胶体液、人工血浆代用品）分子量较大，不易透过毛细血管壁，故在血管中存留时 间长，具有良好的血浆增量效应。采用含胶体液的扩容治疗比单用晶体液能更快更持久地恢复血浆容量。 临床统计资料表明，严重创伤性休克时，先输晶体液、后输胶体

2、液可获得良好效果。但输入晶体液和胶体 液的比例还是一个有争议的问题，Skouloudis认为以2 : 1的比率输给晶体和胶体治疗休克可获得良好效果。近年来不断研制出人工血浆代用品，如琥珀明胶等。一、晶体液：1. 生理盐水即0.9%的氯化钠溶液，PH5.6 （4.57.0）。该液含钠离子和氯离子各154mmol/L，理论上毫渗量为308mmol/L ，由于 NaCl 渗透系数为 0.93 ，故实际毫渗量为 286mmol/L ，与细胞外液相同，为等张液。除 含钠离子和氯离子外不含其它电解质，且氯离子含量高于血浆，大量输入可造成高钠血症和高氯血症，已 被乳酸钠 -林格氏液取代。2. 乳酸钠林格氏液

3、林格氏液是在生理盐水的基础上增加了Ca2+、K+等电解质，与血浆电解质成分更接近，毫渗量为310mmol/L ，属等张溶液。 乳酸钠林格氏液在此基础上又增加了乳酸钠 28mmol/L ，乳酸钠在肝脏代谢后变 为等当量的HCO3-，更接近于细胞外液的组成，但为低Na+、低渗液，PH6.6 （67.5 ）。乳酸钠林格氏液又称为平衡盐溶液， 主要用于补充细胞外液容量。 平衡盐溶液输入体内后按比例分布于血管外， 其中 1/3 保留在血管内， 2/3 离开血管进入组织间隙， 充满细胞间质， 以达到补充细胞外液的目的。 平衡盐液还有稀 释血液、增加血流和对红细胞的解聚作用。故对休克病人输入平衡盐液可维持有

4、效血容量、改善微循环及 防止弥漫性血管内凝血。预防动物实验和临床应用结果表明在出血、 外伤或一般择期手术中应用适量平衡盐溶液对改善微循环、和治疗休克有良好效果，用于烧伤病人可有效补充因血浆外渗造成的细胞外液量减少。平衡盐溶液还可在 体外循环中用作预充液和在自体输血中用来稀释血液。在抗休克治疗时主张早期、 快速、足量输入，在1030分钟内输注5001000ml，三份晶体盐溶液可取代一份血液或血浆。大量输入平衡盐液可能出现水肿、 血液稀释及低蛋白血症、 盐过剩等并发症， 故在大量出血的病人应同 时输入部分血液制品和人工代血浆。另外，由于乳酸主要在肝脏代谢，有严重肝功能障碍时通常不用乳酸 钠林格液，

5、这时可选用醋酸钠配制平衡盐液。3. 高张电解质溶液高张电解质溶液的渗透压是血浆渗透压的28倍。常用的高张性电解质溶液有 3%氯化钠溶液、10%氯化钠溶液和高张乳酸盐溶液。据报道，严重失血性休克患者输入等失血量的10%的高张氯化钠溶液后，心功能和血压显著改善，生存率提高。烧伤患者早期应用高张乳酸盐溶液后，可改善心功能、防止低钠血 症和减轻水肿状态。但由于高张电解质溶液有很高的渗透压，输入后可能引起高渗透压血症、高钠血症和 细胞内脱水(细胞内水转移到细胞外)，还可引起注射部位溶血。而且高渗盐溶液在血管内的半衰期并不 比等张盐溶液长。故迄今为止，高张液尚未被普遍接受用于复苏和扩容治疗，只是公认适用于

6、低钠血症的 治疗。4葡萄糖液用于输液的常用浓度有 5%和 10% 。5%葡萄糖是等张溶葡萄糖液是临床上最常用的不含电解质的晶体液，液。可有效补充体内水。 10% 葡萄糖可防止酮血症发生，为机体提供一定热量。但麻醉和手术期间由于应 激反应使血糖高，而高血糖可使脑缺血、缺氧加重，白细胞功能抑制，故麻醉手术期间对葡萄糖应限制使 用。二、胶体液1. 白蛋白白蛋白是从健康人血液中分离出的血清白蛋白的灭菌制剂。 其分子大小均匀， 分子量约 69000 ，不易经肾小球滤过，是理想的胶体渗透分子。循环中半消除期约1820天。每克结合水量为18ml。常用的白蛋白有 5%、 10% 、 20% 和 25% 制剂。

7、 5%白蛋白的胶体渗透压和血浆相近，为 2.66kPa(20mmHg) ，主要用 于低血容量及补充白蛋白缺乏，特别适用于血浆蛋白异常丢失的病例，如广泛烧伤和腹膜炎病人。25%白白蛋白价格昂贵，还可能引起致命的过敏反应，发生蛋白的胶体渗透压为 13.3kPa(100mmHg) ，其扩容效应是用量的 5 倍，多用于脑水肿、新生儿及低血容量 并有水肿的病例。 25%的白蛋白适用于血容量不足、血压尚可接受及细胞外液已经扩充的情况。临床资料 表明， 心肺复苏患者， 静脉输入白蛋白并不能提高其生存率， 反而观察到肺功能障碍和血清离子化钙降低。 因此白蛋白不作为心肺复苏等重症抢救的常规用药。 率约为 0.1

8、% 。2. 右旋糖酐右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，故又称葡聚糖(Dextran )。常用的有两种类型。4 / 4:微粒大小不均，平均分子量为70000 (20000200000 )。( 1 )中分子右旋糖酐或右旋糖酐 70( D70 )通常用 6%溶液溶于生理盐水或 5%葡萄糖。 6%溶液的胶体渗透压接近于人体正常血浆的渗透压，每克右 旋糖酐结合水量为2025ml，可起到等容量扩充血浆容量的作用。本品在体内停留的时间至少 68小时,输入 24 小时后约 50% 从尿中以原型排出，分子量大于 5 万可被网状内皮系统吞噬，数天内降解为葡萄糖 及代谢为 CO2 和水。少量大分子从消化道排出。(2)低分子

9、右旋糖酐或右旋糖酐 40 (D40 ):平均分子量 40000 ( 1000090000 )。通常用10%的 溶液溶于生理盐水或 5% 葡萄糖，由于高浓度及较低的平均分子量而具有较高的胶体渗透压，扩容效应开 始时为输入量的2倍，血管内半衰期为2小时。于输注后13小时扩容作用最强，4小时后渐降，故应快 速滴注才能达到满意的扩容效果。 右旋糖酐 40 可降低血液粘度和防止红细胞聚集， 能改善体克时微循环血 流，多用于休克时的毛细血管血流障碍、末梢血流阻塞性疾病和高粘滞性综合症。其维持循环血量的时间 比右旋糖酐 70 短。本品用量不应超过 1500ml ，原有凝血功能障碍者应列为禁忌。右旋糖酐的不良

10、反应有：过敏反应，发生率范围为0.071.1%。心搏停止发生率高于血浆蛋白、淀粉或明胶。急性肾功能衰竭，见于低分子右旋糖酐，当尿量少于25ml/hr时，不主张输右旋糖酐。出血倾向， 通过损害血小板粘附、 降低第 VIII 因子和促进纤维蛋白溶解等干扰凝血机制。 为了减少凝血障碍， 右旋糖酐的剂量应限制在 1.5g/（kg?d） 。干扰血型检验和血交叉实验等。3. 羟乙基淀粉 (Hydroxyethyl starch HES)羟乙基淀粉（HES）的原料来自玉米淀粉，由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加工处理后 制成。 HES 按分子量大小分为高分子量羟乙基淀粉、中分子量羟乙基淀粉和低分子

11、量羟乙基淀粉。HES由羟乙基化的葡萄糖分子通过a-1-4-键连接而成。由于并非每一个葡萄糖分子都连接于羟乙基基团，按葡萄糖分子被羟乙基基团取代的程度（以平均克分子取代级 Ms表示）又分为高取代级（MSA0.7）和低取代级（Ms0.30.6）。HES进入人体后由血清 a淀粉酶不断酶解，当其中一些颗粒的分子量小于 70 , 000D （肾阈值） 时，很快由肾小球滤过膜排出。分子量越大，降解所需时间越长，扩容时间越长。另一个影响清除的因素 是 HES 的羟乙基化程度，取代程度越大，抵抗酶解的能力越强，降解越慢。低分子量HES 扩容强度小，而高取代级 HES 在体内停留时间过长易发生出血倾向和体内蓄积

12、。因此适当的分子量和羟乙基化程度是HES 有效性和安全性的关键因素。）：商品名 Hespan（ 美国产 ）。平均分子量约 450000 ， 取代级 pH 值约为 5.5 ，胶体渗透压可达 3.99kPa（30mmHg） ，输入后 12小时。除了稀释作用外， HES 影响某些凝血因子。输入达 其抗血栓性能明显减少深静脉血栓形成，（ 1 ）高分子羟乙基淀粉（ HES450/0.70.7。常用 6%羟乙基淀粉溶于生理盐水中， 可维持扩容2436小时，消除半衰期大于 1000ml 时， VIII 因子抗原水平降低 50% ，部分凝血酶原时间延长， 以及肺梗塞的发生。推荐最大日剂量 20ml/kg 。（

13、2）中分子羟乙基淀粉（ HES200/0.5 ）：商品名贺斯（ HAES-steril ，德国产）， 近年才使用。平均 分子量 200000 ，取代级 0.5。由于中分子量、低取代级的特点更安全有效。有 6%、 10%两种浓度，前者 为等渗性，后者为高渗性。 6%贺斯的峰值血浆增量效应为 100%，此后维持 4小时的平台期， 8小时后仍 有72%，一次给药后可维持循环稳定 48小时。10%贺斯效力更强，峰值血浆增量效应为145%，维持1小时，此后继续3小时在100%以上，8小时后仍有57%。推荐最大日剂量 33ml/kg，推荐剂量内对凝血 无抑制作用，仅产生血液稀释。若急救需要，无剂量限制。（

14、3）低分子量羟乙基淀粉（ HES20/0.9 ）：即国产 706 代血浆。扩容初始效应相当于明胶，由于产生 进行性血液稀释和胶体渗透压降低，治疗休克还不如明胶和晶体溶液。羟乙基淀粉的过敏反应发生率较低，小于 0.1%，国内曾有报道使用国产 706 代血浆发生严重过敏性休 克，主要集中在某些厂家，与生产工艺有关。4. 新一代明胶溶液：35000 。24（1） 琥珀明胶：商品名为血定安（ gelofusine ）。由牛胶原经琥珀酰化而成胶体液，平均分子量 输入后胶体渗透压峰值可达 4.52kPa（34mmHg） ，血管内消除半衰期约 4 小时，类似 4% 的白蛋白在血管内 扩容效应。由于在血管内存

15、留时间较短，如果开始输入较大量的明胶能达到正常容量，为了维持正常血容 量需继续输入。琥珀明胶粘稠度与血浆近似，不引起血小板聚集，也不影响血交叉实验。大剂量输入（ 小时输10 15L ）不影响凝血功能。0.0510%，与组胺释放有关，多为轻微的尿联明胶：商品名为血代（Haemaccel ）。平均分子量也是 35000，胶体渗透压为25.728.7mmol/L， 扩容性能和琥珀明胶相似，但溶液中钙离子浓度高达 6.26mmol/L ，与血浆并用时可能出现凝胶现象。明胶的过敏反应发生率取决于明胶制剂的类型，范围约为皮肤损害，很少导致心血管意外。三、人工血液代用品 是类似血液的能够输送氧气和排除二氧化碳的血浆代用品，目前在临床上还处于试用阶段。1 .氟碳化合物：简称氟碳（FC），是有机化合物经全氟化后，所有的氢或其他卤素均被氟所取代而成 的一类油状化合物，需制成乳化剂才能使用。氧在化合物中以物理溶解的方式存在。氧并不是吸附在氟碳 化合物的表面，而是按氧分压摄入到氟碳化合物粒子的内部结构，并从那里分离释放。故使用时必须吸入 高浓度氧 PaO239.9kPa（300mmHg）， F