[医药卫生]中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题

1、中西医结合治疗肝硬化腹水中西医结合治疗肝硬化腹水 临床进展及若干问题临床进展及若干问题 内一科 张维 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 曙光肝病大楼 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 湖北省中医院肝病科全家福 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 人工肝治疗 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 肝硬化腹水 肝硬化是终末期肝病的共同病理变化, 腹水是失代偿期肝硬化病人的重要体 征，有75% 85%的肝硬化病人合并 腹水形成。 50%的代偿期肝硬化患者在10年内出 现腹水，失代偿肝硬化2年存活率仅 60%，合并顽固性腹水

2、6个月存活率 为50%。 腹水形成不但影响患者的生活质量, 而 且增加了自发性腹膜炎、肾功能衰竭 等风险, 是预后不良的一个指标。 肝硬化腹水病理机制研究并不清楚， 临床疗效欠佳，相关问题争论较多。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 一、腹水相关定义一、腹水相关定义 v1、单纯性腹水( uncomp licated ascites) 指无感染及肝肾综合征并存的腹水。其可分为 3度: （1）轻度腹水: 仅能通过腹部超声检查发现的腹 水。 （2）中度腹水:中等度的对称性的腹部膨隆。 （3）大量腹水: 显著的腹部膨隆。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v2、难治性腹水( ref

3、ractory ascites) 指经治疗后腹水不能消退, 或者治疗有效后腹 水很快复发者。 v利尿剂抵抗性腹水( diuretic - resistant ascites) 指对限制钠的摄入(88 mmol/d、2000 mg/d) 和大剂量的利尿剂(螺内酯400 mg/d和呋塞米 160 mg/d) 无效的腹水。 v利尿剂难治性腹水( diuretic - intractable ascites) 指由于利尿剂引起的副反应而使得利尿剂不能 达到最佳剂量, 造成腹水难以消退的腹水。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v3、自发性细菌性腹膜炎（SBP） 指无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的

4、急性腹膜细 菌性感染, 是肝硬化腹水患者常见的并发症之 一。 v15%26%肝硬化腹水患者可发生SBP。 v腹水细菌培养及多形核细胞计数（PMN）是 诊断最重要的指标。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v 出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。 v 凡腹水白细胞0.5109/L，PMN50%，腹水培养有致 病菌生长或涂片阳性者，可确诊断为SBP。 v 凡腹水白细胞0.3109/L,PMN50%，结合临床表现可 诊断为SBP。 v 凡腹水白细胞0.3109/L,PMN25%，即使无临床表现， 应视作为菌腹水症，应高度疑及SBP，并按SBP治疗。 v 如腹水检查不能达到上述标准

5、，下列试验阳性者，也可诊 断为SBP：腹水pH0.10。 腹水乳酸盐0.63mmol/L。 腹水鲎试验(测定内毒素)阳性。 腹水腺苷脱氨酸(ADA)6000U/L。 肝硬化腹水并发SBP的诊断参考标准 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 肝硬化腹水形成肝硬化腹水形成 充盈不足 学说 二、肝硬化腹水的病理生理二、肝硬化腹水的病理生理 泛溢学说 周围动脉 扩张学说 腹水形成 前相学说 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 充盈不足学说充盈不足学说 门脉压力增加 低蛋白血症 血管内液体及 肝淋巴液漏人腹腔 血管内充盈不足 激活 (RAAS)和 交感神经系统 钠水储留 肝硬化腹水肝硬化腹

6、水 恶性循环 始动因素 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 充盈不足学说充盈不足学说 但充盈不足学说的缺陷在于血容量、心输出量 不足理应引起外周血管阻力增加，与肝硬化患 者全身血管阻力降低并不符合。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 泛溢学说泛溢学说 钠水储留 肝内低压性 感受器被激活 及肝肾反射 动脉过度充盈 血容量增加 并溢漏人腹腔 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 泛溢学说泛溢学说 泛溢学说的缺陷则在于血容量增加后动脉将过 度充盈, 但肝硬化腹水患者腹水形成前周围动 脉往往充盈不足。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 周围动脉扩张学说周围动脉扩张学说

7、 门脉高压门脉高压 内脏动脉扩张 血容量增加 水钠潴留 肝硬化 NO RAAS 血管过度充盈动脉压 力增高, 与低蛋白血症、 淋巴管扩张、淋巴液 回流障碍 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 周围动脉扩张学说周围动脉扩张学说 v该学说认为肝硬化腹水的形成既有动脉血 管充盈不足, 也存在门静脉系统过度充盈。 v认为周围动脉扩张是肝硬化钠水储留的始 动因素，并在肝硬化腹水形成中起中心作 用。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 腹水形成前相学说腹水形成前相学说 内脏动脉扩张、充 盈不足则通过神经 、体液因素诱导体 内钠水储留 直接影响内脏微循 环, 促进微循环毛 细血管压和滤过系

8、数增加, 导致内脏 淋巴液形成和回流 增多 肝硬化、门脉高压 引起的内脏动脉扩张 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 三、临床表现三、临床表现 1、症状：包括肝硬化症状和腹水症状两方面。 v肝硬化失代偿期临床表现为：乏力、食欲不振、 腹胀等消化道症状。严重病人可出现出血、少 尿、发热、腹痛等。 v少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、 大量腹水表现为明显腹胀，可伴尿少、气急。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 2、体征 v肝硬化失代偿期体征：慢性肝病面容、肝掌、 蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性 水肿等。严重患者可出现黄疸、神志不清、扑 翼样震颤、腹部压痛与反跳痛

9、、肠鸣音减弱等。 v腹水体征：少量腹水体格检查常不能发现；中 等量腹水可见全腹饱满或微隆，脐平或略突， 腹水量1000ml时，腹部移动性浊音阳性；大 量腹水可见全腹隆起或呈蛙腹，液波震颤，可 并发脐疝。并发肝性胸水时可见肋间隙饱满、 语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失等。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 四、理化检查四、理化检查 v1、B型超声检查。 v有肝硬化征象，如肝实质回声明显增强、不均、 光点粗大、呈结节样；肝表面欠光滑、凹凸不 平或呈锯齿状；肝内血管走向紊乱或显示不清； 门静脉直径1.4cm；脾脏增大，脾静脉直径 增宽。同时可检出至少200ml的腹水，并可协 助估计腹水

10、量。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v2、 腹水检查。 v腹水检查内容包括：腹水的细胞分类及多形核 计数（PMN）、白蛋白与总蛋白含量测定、 腹水外观与比重等分析，以区分腹水为漏出液、 渗出液或癌性腹水；同时检测血清与腹水中的 白蛋白水平，计算血清腹水白蛋白梯度SAAG （SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白），以区分 腹水为门脉高压性（SAAG11g/L）与非门脉 高压性（SAAG11g/L）；怀疑感染或肿瘤时， 同时进行腹水细菌培养及药物敏感试验，或细 胞学等特殊检查。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v3、生化检查 v血常规检查：可有贫血，脾功能亢进时血小板、 白细

11、胞降低明显。 v肝功能试验：转氨酶可升高，AST/ALT1；白 蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶活力可见降低；球 蛋白、碱性磷酸酶、谷丙酰转肽酶、总胆汁酸、 总胆红素可升高，严重者总胆固醇降低。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 v尽管大多数腹水由肝硬化所导致，但仍有约 20%的腹水由其他疾病引起，如肿瘤、心功能 不全、结核等，其中还有部分为2种及以上的 病因所致，即“混合性”腹水。近年来，根据 SAAG是否大于11g/L，将腹水分为高梯度和低 梯度两种，并结合渗出液、漏出液的检测，可 做出鉴别诊断。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 1. 高梯度腹水（S

12、AAG11g/L） v 提示存在门静脉高压，如心源性腹水、布加综合征 （Budd-Chiari syndrome）等。 v 心源性腹水主要是慢性右心衰竭引起，患者有心脏病 史，出现食欲不振、恶心呕吐、腹胀、尿少，查体可 见颈静脉充盈乃至怒张、肝颈返流征阳性、胸骨左缘 第3-4肋间可闻及舒张早期奔马律、右心室明显扩大时 可闻及三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音、肝大和压痛、 下垂部位水肿、胸腹水，超声心动图可见右心室增大、 舒张、收缩功能减退。 v 布加综合征是由先天或后天因素引起肝静脉和（或） 其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞所致，临床上有 门静脉高压症伴或不伴下腔静脉阻塞综合征表现，超 声检查、下

13、腔静脉造影有助诊断。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 2. 低梯度腹水（SAAG11g/L） v提示非门静脉高压引起，如肿瘤性腹水、结核 性腹水、肾病综合征腹水等，但肝硬化合并结 核性腹膜炎或腹膜肿瘤等也会造成低梯度腹水。 v肿瘤性腹水多由消化道肿瘤、肝癌、卵巢癌等 播散至腹膜引起腹膜转移癌或腹膜间皮瘤引起， 有原发肿瘤表现，伴消瘦或恶液质，腹水生长 迅速、难以消退，腹水性质多为血性，细胞学 检查可见癌细胞。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v结核性腹水由结核性腹膜炎引起，多见于青壮 年，有低热、盗汗等全身毒性表现及纳差、腹 痛、腹泻等消化道症状，查体可有腹壁揉面感、

14、腹部压痛及反跳痛，结核菌素（PPD）试验可 阳性，胸片、消化道钡剂造影可见结核病灶， 腹水常为草黄色渗出液、白细胞升高以淋巴或 单核细胞为主、腺苷脱氨酶升高，抗痨治疗有 效。 v肾病综合征腹水特点为大量蛋白尿（尿白蛋白 3.03.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白 30g/L）、全身水肿伴或不伴高脂血症。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v3. 其他：巨大卵巢囊肿、膀胱破裂有时也会和 腹水混淆。结合病史、查体、影像学检查不难 鉴别。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 六、肝硬化腹水的治疗六、肝硬化腹水的治疗 v一线治疗：卧床休息、限钠、利尿。 v二线治疗：治疗性穿刺放腹水

15、等。 v三线治疗：腹水回输、腹腔颈静脉引流 （PVS） 、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、 和肝移植等 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 1、卧床休息 直立体位能促进肝硬化腹水患者体内钠水储留 并损害肾脏灌注和钠的排泄, 因此, 卧床休息可 能有利于腹水的治疗。有少数研究也表明, 卧 床休息亦可改善患者对利尿剂的反应，但尚需 进一步临床研究证实。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 2、限制钠摄人 v目前主张适当限钠（88mmol/d或2000mg/d） 并配合利尿剂治疗。 v尿钠尿钾比值、24h尿钠测定及体重变化可作 为控制患者盐摄人及监测利尿剂疗效的重要指 标, 特别

16、是尿钠尿钾比值, 临床意义更为重要。 v除非患者出现严重的稀释性低钠血症或血清钠 低于120mmol/L, 否则无需限制水的摄人。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 肝硬化腹水患者水、钠潴留 机制己然形成,纠正低钠时不 但不能增加血浆钠浓度,反而 可通过水潴留进一步加重低 钠血症,这种观点意味着低钠 血症未必要纠正或不可能,此 时仍坚持通过限钠抑制亢进 的钠潴留机制。 到目前为止还没有发现通过 限钠抑制 RAAS、AVP及、 ADH活性及缓解水、钠潴留 与血容量不足的报道,更谈不 上通过限钠缓解低钠血症患 者症状、体征,其中包括因低 钠导致血浆渗透压下降引起 的神经纤维脱髓鞘改变、

17、HRS及低渗性脑病等不良事 件。 低钠血症是否纠正的矛盾较为突出 低钠血症不必纠正低钠血症必须纠正 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 肝硬化患者肝硬化患者 出现低钠血症出现低钠血症 在纠正低钠过程中,每日静脉输注3%NaCl溶液300ml安全有效, 同时限制水入量,在计算水入量时应包括腹水吸收量,同时注意补钾。 1、患者均能良 好耐受。 2、补钠易发 生神经纤维脱 髓鞘改变；脑 细胞水肿。 1、临床证实纠 正低钠与不纠正 低钠相比,低钠 更易导致脱髓鞘 改变 2、低钠易诱发 HRS及肝性脑病 。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 3、利尿治疗 v利尿剂治疗是肝硬化腹水处理的

18、重要方法。螺 内酯仍是肝硬化腹水初次治疗的首选药物, 首 次剂量可一次性给予螺内酯100-200mg/d, 其 促进尿钠排泄的作用优于呋塞米。对严重钠水 储留患者剂量可增至400mg/d,75%的患者可 产生较好的治疗效果, 但长期使用易造成高钾 血症和高氯性酸中毒。 v呋塞米也是腹水治疗的常用药物, 通常可口服 20mg-40mg/d，最大量可增至160mg/d, 但由 于其可导致肾小球滤过率下降、低钾血症等不 良反应, 单独口服呋塞米疗效并不理想。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v推荐的利尿方案是初始剂量为螺内酯100mg、 呋塞米40mg联合使用, 根据尿量、尿钠和体重 变

19、化, 可每隔3-5天按100：40调整药物剂量, 最大剂量可调整至螺内酯400mg、呋塞米 160mg。由于静脉给予呋塞米可能导致肾小球 滤过率下降, 并不提倡使用。利尿治疗中, 无水 肿的患者每日体重减轻不应超过0.5kg, 同时监 测电解质和肾功能变化, 如尿钠尿钾比值1， 且体重减轻不明显、血清肌酐180mol/L、 血清钠120mmol/L以及出现肝性脑病则应暂 停利尿剂治疗, 重新评估病情后考虑二线治疗。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v对于利尿剂治疗抵抗的难治性腹水，认为原因 可能与血清心房利尿钠多肽（ANP）水平降低 以及机体对外源性心房利尿钠多肽反应下降有 关,

20、特利加压素可能改善此类患者对外源性心 房利尿钠多肽的反应。 vGadano等研究表明, 特利加压素联合心房利尿 钠多肽治疗可促进该类患者尿钠排泄, 改善水 储留, 认为有必要进一步研究两者联合应用对 肝硬化难治性腹水的疗效。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v鉴于螺内酯、呋塞米等经典利尿剂治疗可能出 现严重低钠血症等不良反应, 有加重病情, 诱发 肝肾综合征、肝性脑病的可能, 很多学者进行 利水剂（aquarcties）治疗肝硬化腹水的研究。 v利水剂可选择性促进水排泄而不影响尿钠排泄, 可分为两种类型。 v一种为选择性阿片样受体类似物，可抑制垂 体抗利尿激素（ADH）释放。 v另

21、一种为ADH V2受体拮抗剂。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v选择性ADH V2受体拮抗剂主要与肾脏远曲小 管和集合管的受体结合, 竞争性抑制ADH 诱导 的腺苷酸环化酶和含水通道AQP-2活性, 抑制 ADH 介导的集合管系统渗透压调节, 从而促进 水排泄。研究证实选择性ADH V2受体拮抗剂 可明显增加实验动物和健康志愿者的尿量而不 影响尿钠排泄。 v现认为此类药物的研制可能为肝硬化腹水治疗 提供新的方法, 但其长期应用的不良反应和合 理剂量尚待进一步明确, 部分学者认为大剂量 使用可能诱发糖尿病。有关ADH V2受体拮抗 剂治疗肝硬化腹水的临床研究仍在进行中。 中西医结合

22、治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 4、治疗性穿刺放腹水(paracentesis） v治疗性穿刺放腹水是安全、有效的腹水治疗二 线方法, 对药物治疗反应差及难治性腹水, 该方 法可作为首选治疗方案。 v一次性穿刺放腹水5L/d（同时辅以放1L腹水输 注810g白蛋白）可有效控制腹水（LVP）。 根据随机对照研究表明治疗性穿刺放腹水在消 除腹水、减少并发症和缩短住院时间等方面明 显优于单独使用利尿剂治疗。 v有学者认为, 治疗性穿刺放腹水治疗有必要和 口服利尿剂联合应用。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 穿刺腹水量与PICD发生率 循环功能障碍（PICD）发生率 中西医结合治疗肝硬化

23、腹水临床进展及若干问题 LVPLVP后补充各类扩容剂与后补充各类扩容剂与PICDPICD发生率发生率 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 单独放腹水与穿刺联合利尿治疗腹水再发率 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 5、腹水回输 v腹水超滤或浓缩后回输也是肝硬化腹水治疗的 一种方法。可减少大量放腹水后白蛋白的用量, 减轻营养不良症状。自体腹水超滤浓缩腹腔内 回输治疗难治性腹水有较好的疗效,安全可靠、 操作简单、不干扰体循环、副作用少、缩短住 院时间、减轻患者经济负担,在把握好禁忌证 与适应证的前提下值得临床推广使用。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 腹水超滤回输治疗仪

24、 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 腹水浓缩回输示意图 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 6、经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS) vTIPS 是利用介入方法将肝静脉和门静脉之间用 带有支架导管连接形成分流。TIPS 最初用于降 低门静脉高压和治疗食道静脉曲张。近年来国 际上利用TIPS 治疗顽固性腹水能使腹水得到有 效的控制,是治疗顽固性腹水的一个有效方法。 vTIPS可增加心输出量、改善部分患者对利尿剂 治疗的敏感性,故TIPS术后可继续应用利尿剂。 其主要缺陷在于支架技术的局限和中、重度患 者肝性脑病发生率增加。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 TIPS

25、与LVP相关数据对比 TIPSLVP 4月内腹水再发率34%77% 12月内腹水再发率46%82% 肝性脑病发生率30%18% 肝肾综合征发生率21%34% 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 7、腹腔颈静脉引流术（PVS） v腹腔颈静脉引流可降低利尿剂用量、减少住 院次数、缩短住院时间。但易出现引流管阻塞、 静脉血栓、感染诱发出血、弥散性血管内凝血、 肺水肿等并发症。故目前仅适用于无法行反复 治疗性穿刺放腹水、TIPS及肝移植的患者。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 8、肝移植 v所有肝硬化腹水患者均可考虑肝移植治疗,尤 其出现难治性腹水、伴有低钠血症、肝脏明显 缩小、S

26、BP的患者。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 七、自发性细菌性腹膜炎（七、自发性细菌性腹膜炎（SBPSBP）治疗）治疗 v对于SBP治疗, 腹水多形核细胞计数（PMN） 0.25109/ L 的患者应接受经验性抗感染性 治疗。腹水中PMN0.25109/ L ,但有感染的 症状或体征的患者也要接受经验性抗感染治疗, 同时等待培养结果。抗菌素治疗主要给予革兰 阴性菌有效的药物,如头孢噻肟等。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v近来腹腔注射得到广泛的应用,由于常规剂量 的抗生素分布于血液中后再分泌到腹水中,其 有效抗菌浓度肯定减低。包裹性局限性腹水, 抗生素不易进入,故需腹

27、腔注射治疗。 v抽吸腹水后腹腔除注射抗生素外,使用多巴胺 和速尿,可以显著增加腹水的吸收速度。 v近期使用腹腔注射胸腺肽,增加腹腔淋巴结的 免疫功能,也取得一定的疗效。 v此外,还可配合使用扩张肾血管、改善肾功能 的药物。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 SBP 的预防问题 v2004 年美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗的 推荐意见中认为有腹水、总蛋白较低、消化道 出血的肝硬化患者以及曾患过SBP 但已恢复者 是SBP的高危人群,可以长期预防性给予口服抗 菌素(诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明等抗 生素)作一级预防,可有效地预防SBP 首次发作 或SBP 的复发。 v对此有些专家持保留

28、意见,认为预防性的给予 抗菌素药物,不符合抗菌素用药原则,预防效果 不会很好,容易出现耐药,如果一旦出现细菌耐 药,预后很差。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 八、中医药治疗八、中医药治疗 v肝硬化腹水是肝硬化晚期出现的严重并发症, 属于中医“鼓胀”范畴。其病因病机复杂, 故 临床证候变化多端, 表现为虚实夹杂, 寒热交错, 为“风、痨、臌、膈”四大疑难重症之一。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 酒食不节 劳欲过度 情志所伤 黄疸 积聚日久不愈 虫毒侵蚀 肝硬化腹水 肝硬化腹水病因 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v历代医家认为本病的发病机理为肝、脾、肾三

29、脏功能失调,聚水而胀, 所以治疗多从肝脾肾论 治。 v然鼓胀是由多种因素引起, 非肝、脾、肾三脏 所能概括。本病的病机关键在于三焦决渎无权, 气化失司,继而影响气、血、水的正常运行, 导 致气、血、水相互搏结, 停聚腹中。 v将肝硬化腹水从三焦论治,体现了中医整体思 辨的优越性, 是一个易于掌握的可取之法, 且临 床疗效较好。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 1、肝硬化腹水与三焦的关系 v 素问灵兰秘典论曰: “三焦者, 决渎之官,水道出 焉。”这说明三焦是水液升降出入的通道, 具有疏通 水道, 运化水液的功能。一身之水液代谢,必须以三焦 为通道, 以气化为动力, 才能正常地升降出

30、入。 v 三焦水道通利, 则水液运行通畅; 若三焦水道不利, 则 水液运行受阻, 水液代谢紊乱。若水湿停蓄于腹中, 则 形成腹水; 水湿不能分利下注,则便溏或便秘; 水不走膀 胱, 则尿少, 甚至尿闭;湿从热化, 则烦热口苦; 湿热熏蒸 胆道, 胆汁外溢,则皮肤和巩膜发黄; 湿热蒙闭清窍或热 入心包, 可出现心烦嗜睡, 继而昏迷; 湿从寒化, 阳气不 运,则腹胀浮肿倍增, 腹胀便溏, 不欲饮食。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 气的运行必须以水液为载体, 湿阻则气滞, 气 滞则血瘀 v难经曰: “三焦者, 原气之别使也, 主通行 三气, 经历于五脏六腑。” v中藏经又曰: “三焦者

31、 总领五脏六腑、 荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通, 则 内外左右上下皆通也。其于周身灌体, 和调内 外, 荣左养右, 导上宣下, 莫大过于此也。” v这说明了三焦又是气机升降出入的通道、气化 之场所, 具有主持诸气、总司人体气化的功能。 一身之气, 是通过三焦输布到五脏六腑, 充沛于 全身的, 人体的气化必须依赖三焦通畅才能实 现。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v三焦为六腑之一, 故三焦的功能特点为“以通 为用”。若三焦壅塞不通, 上下出入之机闭塞, 气滞不通, 则津液运行障碍, 停聚于腹中而成腹 水; 气滞湿阻,升降失司, 浊气充塞, 则出现胸胁 满闷, 不思饮食;气为

32、血之帅, 血为气之母, 气滞 则血瘀, 瘀血积于肝脾, 则肝脾肿大, 两肋刺痛; 瘀血阻于络脉, 则皮下瘀斑、出血, 或肝掌; 瘀 血积于经脉, 则腹壁青筋暴露, 或食道静脉曲张。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v 金匮要略曰: “血不利则为水。”瘀血阻于肝脾 络脉, 隧道不通, 致水气停蓄, 而成血臌。 v 难经三十一难曰: “三焦者, 水谷之道路。” v 素问六节藏象论曰:“脾、胃、大肠、小肠、三 焦、膀胱者 名曰器, 能化糟粕, 转味而入出者也。” v 灵枢营卫生会篇进一步指出:“人受气于谷, 谷 入于胃 三焦之所出, 上焦出于胃上口, 并咽以上贯 膈而布胸中 中焦亦并胃口

33、,出上焦之后, 此所受气 者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉乃化而为血, 以奉养生身 下焦者, 别回肠, 注于膀胱而渗入焉。” 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v由内经、难经的论述可见三焦亦为谷 道, 具有传化饮食水谷、化生气血之功用。 v若三焦谷道失调, 则水谷精微不能运化输布, 气 血生化乏源, 不仅脏腑、经络、四肢、百骸失 于濡养, 肝脏本身也失去滋养,体积缩小, 硬度 增加, 肝血不足, 无以相济肾阴,终致肝肾两虚。 气虚推动无力, 津液不得输化, 则聚湿为水; 气 虚使血行不畅而凝滞, 则形成瘀血。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v综上所述,

34、肝硬化腹水的形成与三焦的生理功 能、病理变化密切相关。 v三焦为水液、气、水谷的通道, 三焦功能正常 则气、血、水运行有常, 否则气虚、气滞、血 瘀、水停等病理机转出现, 产生疾病。 v肝硬化腹水从三焦论治是根据三焦是水、谷、 气道这一功能特点和肝硬化腹水与气、血、水 三者关系密切的病变因素而确定的。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 2、肝硬化腹水从三焦论治的机理 v肝硬化腹水乃气、血、水互结为患。三者互为 因果而形成恶性循环, 以致正气日衰, 臌胀日甚。 如医门法律胀病论曰:“胀病亦不外水 裹、气结、血瘀。”腹水是肝硬化腹水最突出、 最主要的证候, 而腹水的形成机理, 以气滞血瘀

35、 为本, 水停为标。气滞血瘀又以气滞为先导。 化瘀是利水的关键, 行气又是化瘀的关键。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v行气要从上、中、下三焦同时着手。所谓: “大气一转, 其气乃散。”三焦,是上焦、中焦、 下焦的合称。医学 三焦云:“三焦者， 上中下少阳之气所主也。”三焦总司诸气之转 枢,转枢利则气机和，水火气机得以自由升降， 故“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”各司所 能，上中下三焦气机得以宣通，三焦水道通畅， 则津液得下，腹水自除。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v故治疗臌胀，应疏利三焦，调畅三焦气机， 三焦气机得以调畅，才能发挥正常的决渎作用， 水液才得以通调

36、。 v开宣上焦，健运中焦，疏利下焦为肝硬化腹水 的重要治法。若上焦不宣，则湿不易行； 中 焦不运, 则湿不化；下焦不利，则湿无出路难 以清尽。 中西医结合治疗肝硬化腹水临床进展及若干问题 v 在临床实践中，在辨证的基础上，选用麻黄、防风、 葶苈子、桔梗、前胡等宣发肺气之品，开上焦以开鬼 门； v 选用白术、薏米、木香等健运脾气，川楝子、佛手等 疏肝行气，理中焦以转枢机； v 选用猪苓、茯苓、冬瓜皮、泽泻等利水消肿，车前子、 木通、赤小豆、地肤子等利水通淋，利下焦以洁净府。 v 在统揽上中下三焦的同时，选用藿香、佩兰、厚朴花、 蔻仁等芳香运化之品，使湿邪从根本上得以化解。 v 在疏利三焦的同时，仍