医学交流课件：血栓性血小板减少性紫癜

1、男性男性 48岁岁 腹痛、发热、血两系减低十余腹痛、发热、血两系减低十余天天 2012-04-02患者无诱因突发左侧腰痛，出现2次肉眼 血尿，当地医院查B超示：左肾肾小盏结石，给予消 炎解痉治疗后症状无明显缓解 2012-04-03查CT发现左肾上腺占位性病变，积血可能 性大 2012-04-06下午出现右侧腹痛，恶心、呕吐 2012-04-10肠镜检查提示缺血性肠炎，有不全肠梗阻 表现，并开始出现持续发热38，予抗感染无改善 2012-04-12复查 CT示：腹部血管未见异常，腹腔少 量积液，双肾上腺占位性病变，积血可能性大。 逐渐开始出现胸闷，呼吸困难，腹部膨隆，水肿，B 超示腹水、胸腔积

2、液。 既往体健 血常规和肌酐变化血常规和肌酐变化 4.54.104.134.155.15.35.55.7 WBC10.612.716.210.01011109 Hb17616512911572638273 Plt249172945667376368 Cr1086372701191139681 血常规及肾功能血常规及肾功能 0 50 100 150 200 250 300 4月5日 4月7日 4月9日 4月11日 4月13日 4月15日 4月17日 4月19日 4月21日 4月23日 4月25日 4月27日 4月29日 5月1日 5月3日 5月5日 5月7日 WBC Hb PLT Cr 免疫指标

3、均阴性 内分泌检查未见明显异常 血涂片三次均见破碎红细胞血涂片三次均见破碎红细胞 入院10天左右开始出现精神萎靡，继之口 齿不利，右侧肢体肌力下降至3级 头颅 CT 双肾上腺自发出血双肾上腺自发出血 肾上腺的特殊的血供和回流：三条动脉、 一条中央静脉 双肾上腺自发性出血（BAH）：可能与严 重感染、外伤、严重烧伤、血栓性疾病 （如HIT、APS ）相关 病例特点病例特点 发热发热 神经系统损害神经系统损害 微血管病性溶血微血管病性溶血 血小板减低血小板减低 肾功能损害肾功能损害 肾上腺出血 腹痛+腹水 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 TTPTTP （ Thrombotic Thr

4、ombocytopenic Purpura ） 多多系统损害系统损害 发热发热 神经系统损害神经系统损害 微血管病性溶血微血管病性溶血 血小板减低血小板减低 肾功能损害肾功能损害 肾上腺出血 腹痛+腹水 概述概述 1925年由Moschowitz首次报道 1964年Amorosi与Ultmann对其命名并对其 典型临床表现(五联征）进行描述: 血小板减少 微血管病性溶血性贫血 神经系统症状 肾功能损害 发热 概述概述 病生理基础：血栓性微血管病 广泛的微血管血栓形成，导致组织缺血缺 氧、血小板消耗和红细胞机械性破坏 血栓性微血管病血栓性微血管病TMA （Thrombotic microangi

5、opathy） 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征 （haemalytic uretic syndorme, HUS) 1955年Gasser首次报道 HUS三联征： 微血管病性溶血性贫血 血小板减少症 急性肾功能损害 经典型经典型HUS 多发生于5岁以下儿童 常有前驱腹泻史 由大肠杆菌O157:H7释放的志贺毒素（Stx) 引起 以支持治疗为主，抗生素可以加重病情 预后良好，病死率约5% 不典型不典型HUS 约占儿童HUS病例10% ，成人以女性为主 无前驱腹泻或产Stx大肠杆菌感染 多存在补体相关的基因异常：C3、因子H、 因子B、因子I、膜辅因子蛋白(MCP)等 起病多隐袭，临床表现与病程各异

6、，预后 多不良，病死率约25%，50%患者发展为 终末期肾病，复发率高 TTP与与HUS 同一疾病还是不同疾病？ TTP-HUS 流行病学流行病学 根据1996-2004俄克拉荷马TTP-HUS登记 组资料： 可疑TTP-HUS：11/百万人口年 特发性TTP-HUS：4.5/百万人口年 TTP可发生在任何年龄，以1040岁较多 见，女性约占60，黑人及肥胖人群高发。 发病机制发病机制 20世纪80年代，Moake等发现TTP患者血 浆中存在超大分子量的血管性血友病因子 （vWF）。 vWF是血管内皮细胞合成和分泌的糖蛋白， 它的主要功能有： 参与血小板膜糖蛋白（GPIb）及内皮下胶原 结合，

7、介导血小板在血管损伤部位的粘附。 做为因子的载体，稳定因子。 vWF的大小及功能的大小及功能 血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋 白酶（vWF-CP）降解成不同大小的多聚体 或者单聚体。 若vWF分子量过大，与血小板结合能力增强， 将促进血小板聚集、血栓形成与微血管病性 溶血。 ADAMTS13 特异性的vWF裂解金属蛋白酶。 由肝脏合成，由肝脏合成，分子量为150000的多肽，基因 定位于9q34。 可将大分子量的vWF多聚体裂解为小分子量 的多聚体或单体结构 曾尝试用于鉴别TTP与HUS ADAMTS13的结构的结构 蛋白前体含有蛋白前体含有1427个氨基酸残基，包含：个氨基酸残基

8、，包含： S-信号肽，P-前导肽， M金属蛋白酶，D-解聚素 Cys-富含半胱氨酸区，Spacer-间隔区 18：凝血酶敏感蛋白 ADAMTS13 正常人ADAMTS13水平：50%-180% 大部分家族性或特发性的TTP： ADAMTS13血浆活性80%； 免疫抑制治疗 继发性TTP不明，部分患者存在 ADAMTS13缺乏 取决于病因； 血浆置换多数无效 腹泻相关HUS大肠杆菌产生的志贺毒 素导致 血浆置换无效 不典型HUS约50%患者存在补体调 节蛋白缺陷 血浆置换多数无效 Sadler JE. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a moving t

9、arget. Hematol Am Soc Hematol Educ Program 2006; 415420. 临床表现：临床表现：TTP五联征五联征 血小板减少血小板减少 约25的患者PLT20109/L。 主要表现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出 血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。 临床表现：临床表现：TTP五联征五联征 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 多数患者有不同程度的贫血 间接胆红素 网织红细胞， LDH 外周血涂片见破碎红细胞，有核红细胞易见 临床表现：临床表现：TTP五联征五联征 神经系统神经系统症状症状 90的患者有神经精神症状 表现多变。 临床表现：临床表现：TTP

10、五联征五联征 肾脏肾脏损害损害 约85的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表现 少数可发生肾皮质坏死导致急性肾衰。 临床表现：临床表现：TTP五联征五联征 发热发热 原因尚未确定，特异性较差。 临床表现：临床表现：TTP五联征五联征 仅约40%的患者具有全部五联征。 约75%的患者只同时具有微血管病性溶血 性贫血、血小板减少、中枢神经系统症状 三联征。 几乎所有患者都具备微血管病性溶血和血 小板减少。 诊断诊断 TTP主要诊断依据 微血管病性溶血性贫血 血小板减少 排除其它引起上述表现的疾病 TTP诊断诊断 实验室检查：微血管病性溶贫微血管病性溶贫 正细胞、正色素性中重度贫血 间胆为主黄疸，尿胆红素

11、阴性 血浆结合珠蛋白下降，LDH升高 血片中破碎红细胞血片中破碎红细胞2% ，偶见有核红及幼稚 粒细胞 网织红细胞计数增高 骨髓红系高度增生，粒/红比下降 TTP诊断诊断 实验室检查（续）： PLT计数明显降低计数明显降低 肾功能异常 凝血指标多数正常 Coombs试验阴性 头颅CT检查可阴性 辅助诊断依据：组织病理辅助诊断依据：组织病理 George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-35. 辅助诊断依据辅助诊断依据 ADAMSTS13血浆活性及其抑制物检查： 应在开始治疗前采血评估基线ADAMSTS13活性 ADAMSTS13活性严重降低（5%)抑制物（或 Ig

12、G抗体）出现具有诊断意义(Peyvandi et al, 2004; Coppo et al, 2006;Ferrari et al, 2007; Scully et al, 2007a)； ADAMSTS13活性减低（5%)可见于TTP以 外的多种临床情况包括尿毒症，炎症状态，手术后 或妊娠(Loof et al, 2001;Mannucci et al, 2001; Moore et al, 2001) ； 通过严重ADAMSTS13缺乏（5%)将TTP与HUS 鉴别的特异性为90% (Bianchi et al, 2002; Zheng et al, 2004) 该患者送苏州医学院附院查

13、ADAMTS13 结果：ADAMTS13活性100*109/L和血红蛋白水平上升 血浆输注血浆输注 疗效差于PE 血源紧张时可先考虑血浆输注（首日 30ml/kg，此后每日15ml/kg），待有充足 血浆后再改为PE 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 特发性TTP常与抗ADAMTS13自身抗体引 起的免疫异常有关，PE见效迅速，维持时 间短，而免疫抑制治疗可以达到持续的缓 解状态。 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 糖皮质激素： 泼尼松： 12mg/kg/d，缓解后逐渐减量至停 药； 甲强龙：1g/d*3d 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 美罗华：PE治疗无效或复发患者；疗效持 续 环孢菌素A：复发或难治型TTP 化疗：VCR、CHOP 脾切除：少用。 抗血小板治疗抗血小板治疗 血小板数量减少时可能增加出血的风险。 血浆置换后血小板数上升时可考虑适当应 用此类药物 可以预防TTP复发。 血小板输注血小板输注 多数情况下不主张使用。 仅在有严重出血或需手术时使用。 预后预后 AMAMTS13严重缺乏患者复发率高（约 50%），大多发生于1年内，因此需密切随 访。 该患者经血浆置换(6次)+激素+免疫抑制剂 治疗后血小板恢复，血色素稳定，发热腹 痛消失，肌力部分恢复，病情平稳出院。3 月后