护理工作质量考核标准

1、精心整理开原妇女儿童医院护理工作质量考核标准（ 2015年 1月修订）1、护理人员综合素质考核标准项目基本标准缺陷内容扣分标准岗位 职 责爱岗敬业，具有无私奉献精神，认真履行本岗位职责。为履行岗位职 责影响病人治 疗或处置。2 分 / 人次具有诚实的品格，较高的慎独修养，能熟 练掌握本专科必需的理论知识和实践技 能，独立完成份内工作。对病人出现的护理问题不能及时有效解决2 分 / 人次团结协作，互帮互助。出现相互推诿、影响工作2 分 / 人次仪容 仪 表仪表端庄、衣帽整洁，佩戴胸牌，淡妆上岗，长发戴头花发网，不留长指甲，不染 指甲，不戴首饰。穿工作鞋，佩戴工作表。违反护士着装及服饰规定2 分

2、/ 人次工作中做到“四轻”即说话轻、走路轻、 操作轻、开关门轻，走路是靠右侧行走， 不准手挽手及勾肩搭背。推处置车，端处 置盘遵守护士礼仪标准。违反标准或出 现行为举止不 雅2 分 / 人次服工作中使用“十字礼貌用语” ：您好、请、实地查看，询问2 分 / 人次精心整理精心整理务方面对不起、谢谢、再见；3 名病人，不符合要求，倡导“八声”服务即：患者入院有迎声， 巡视病房有亲切称呼声，操作前有解释 声，操作中又安慰声， 操作失误有致歉声， 配合操作有真诚感谢声， 亲人到来或节日 有祝贺声。实地查看，询问 3 名病人，了解 服务情况，病人 满意度，不符合 要求。2 分 / 人次实行“五到位”全程

3、优质服务，即就诊有 人引，手续有人办，住院检查有人陪，困 难有人帮，出院有人送。查 3 名病人询问 全程陪检情况。 一项做不到位。2 分 / 人次纪律方面上班不迟到，不早退，不无故请假。违反规定1 分 / 人次休假必须提前申请，夜班请假提前 4 小时 申请。违反规定1 分 / 人次上班要集中精力，不干私活，不脱岗，不睡岗，不窜岗，违反规定1 分 / 人次不扎堆聊天，不看非业务书，不玩游戏，违反规定1 分 / 人次两人不同时坐一把椅子。不准坐候诊椅。违反规定1 分 / 人次继续 教 育准时参加院，科考试、考核成绩 90 分不参加考试缺考5 分 / 人次1 分 / 人次熟知本科各病种护理常规，提问

4、回答流 利，有业务学习笔记。做不到笔记记录不认真2 分 / 人次1 分 / 人次精心整理精心整理参加业务学习认真记录。 利用业余时间参 加医院、科室业务活动。做不到2分护理文件书写质量考核标准项目工作内容缺陷内容扣分标准体眉栏填齐， 图表绘制清洁整齐， 点圆线直无项目不全2分温涂改，用蓝钢笔填写，字迹工整。页面欠整洁2分单入院日期：每页第一日填写年 -月-日，其余项目不全1分只填写日。跨年填写年 -月-日，跨月填写月 -日。内容填写错误2 分 / 项住院天数：用蓝笔填写，从入院日起连续写至出院日。内容填写错误2分手术后天数：用蓝笔填写，以手术次日为第 1日，连续写至 14 日。若在 14天内行

5、第二 次手术，则将第一次手术日数作为分母， 第 二次作分子填写。填写错误或缺项2 分 / 处入院、手术、转科、出院、死亡，用红笔在项目不全1分相应时间内纵向顶格填写， 记录时间具体到时和分；手术不记录时间。未按规定正确填写内容1 分 / 处新入转入患者当日填体温、 脉搏、体重、血项目不全1分压。未按医嘱执行2分/次遵医嘱测量记录血压、 体重、出入量、 大小填写错误1 分 / 次精心整理精心整理便次数。常规体温每日测 1 次温；新入院病人 24小 时测 2 次，连册 3 天，改为常温；未按规定执行2分凡体温 38.5要有降温标识；体温在 37.5 以上或 35以下，每日测 4 次温，直至体 温恢

6、复到 35.1 -37.4 ，连测 3 天，改为 常温。体温低于 35，则在相应的时间栏 内用蓝笔竖写“体温不升” 。未按规定执行项目不全 书写绘画错误2分1分1 分 / 人次择期手术：要记录术前晚 18：00 及术前晨 6：00的体温、脉搏，绘制到相应时间栏内； 术后 3 天，日测 4 次温。未按规定执行填写错误2分1 分 / 人次如病人在测温时， 离开病房时， 如手术、或 接受特殊治疗时，体温未测，体温单不绘画， 但在护理记录单、检温本上写明原因。未按规定执行2分医嘱单进行各项处置时必须进行三查七对 长期（应在 1 小时内执行）、临时（应在 15-30 分内执行）医嘱处理及时， 签署时间、

7、手写 签名清晰。未按规定执行一处扣2 分 / 处药物过敏试验阳性必须在医嘱单、病例首 页、一览卡、床头卡用红笔以（ +）表示并 做醒目标识，阴性在医嘱单上用蓝笔以 （） 表示。书写错误2分精心整理精心整理医嘱每日查对，每周总查对，有签名记录。未查对2分/次护 理 记 录 单基本 要 求文字标点工整， 清晰正确，眉栏填写准 确全面，无涂改，贴刮等痕迹， 修改处 双横线标识，并盖章。不符合要求2 分 / 处护理记录客观、 及时、完整、表达准确， 语句通畅，关键词字表达清楚， 客观病 情变化按时间顺序记录， 并同时记录护 理措施及效果。不符合要求1 分 / 处遵医嘱执行的护理，记录必须与医嘱相符与医

8、嘱不符1 分 / 处记录体现专科特点及病人个体化观察 指标，对特殊检查治疗有连续性观察记 录。不符合要求1 分 / 处护士签名栏签全名， 护士长签字规范符 合要求。不符合要求1 分 / 处般 护 理 记 录 单首次护理记录 （新入、转入）由当班者 完成，内容全面准确。 包括：生命体征、 姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊 断、入院方式、主诉、既往重要病史、 此次入院症状， 入院后病情观察， 治疗 处置原则， 护理措施及效果， 饮食、护 理级别、入院宣教、健康指导。未及时完成记 录内容不符和要求5分1 分 / 处精心整理精心整理各项检查的异常结果、 特殊用药、 临床 处置、护理级别更改时应随时记

9、录。漏记一次2分首次记录在病人入院后 4 小时内完成， 特殊抢救病人，抢救后 6 小时内据实补 记。无特殊情况随时记录。完成不及时5 分 / 处一般情况下， 一级护理每天至少记录 1 次，二级护理一周记录 2 次，三级护理 一周记录 1次，须手术治疗， 手术前一 日、手术当日，术后三日内， 根据病情 每天至少记录 1 次，有病情变化随时记 录。其中按级别完成的护理记录应体现 “生命体征”；临时观察的病情及治疗、 检查结果记录可不写“生命体征”值漏记或记录不及时1 分 / 次手术及特殊检查病人记录去处、 往返时 间、麻醉方式、检查、手术名称、返回 病房情况及注意事项、 伤口情况、 引流 情况、治

10、疗及护理措施等。记录顺序和记 录内容不符和 要求1 分 / 处转入记录：基本按新入院病人的护理记 录要求书写，要写明转入原因、 转入方 式、转入后病人的病情观察、 治疗及护 理措施等。记录顺序和记 录内容不符合 要求1 分 / 处转出小结： 记录病人住院中的病情、 治记录顺序和记1 分 / 处精心整理精心整理疗及护理措施， 转出原因，转至科室的 名称，是否继续治疗，送达转入科室等。录内容不符合要求出院小结：只要包括住院天数、 治愈情况和出院后健康指导。 ，不符合要求1 分 / 处护士记录后及时签全名。漏签2分/次危首次记录内容同一般护理记录， 要求内未及时记录，5 分 / 次重容详细完整内容不

11、符合要1 分 / 次护求理详细准确记录生命体征， 记录时间应具不按规定时间2分/次记体到时、分，一般情况下至少每 2 小时记录1 分 / 次录测量 1次，夜间 4 小时记录 1次，病情记录不符合要单变化随时记录。求病情栏内，应根据相应专科的护理特点 书写，客观记录患者 24 小时病情观察 情况、护理措施、和效果等。内容真实，全面不符合要求1 分 / 处手术及特殊检查患者应记录手术名称、 去处、往返时间、 检查及生命体征、 麻 醉方式、麻醉清醒时间及切口情况， 引 流、皮肤情况，治疗及护理情况等。记录顺序和记 录内容不符合 要求1 分 / 处详细记录 24 小时液体出入量，各班有漏记录3分/次液

12、体出入量小结，并在双红线标识下统 计，同时记录在体温单相应的栏目内。记录不符合要求1 分 / 次精心整理精心整理抢救记录：按时间顺序， 抢救过程及所 采取的具体措施、 具体时间、 停止抢救 时间。不符合要求1 分 / 处死亡：客观记录病人病情变化、 抢救措 施、用药及死亡时间。不符合要求1 分 / 处手术 护 理 记 录 单无论手术大小均有手术护理记录单， 术中增添器械和敷料时，要及时记录。不符合要求1 分 / 处敷料包、器械包有灭菌合格指示卡 （包 括名称、消毒时间、责任者） ；植入体 内器械有合格标识； 并黏贴在手术护理 记录单背面。不符合要求的1 分 / 处有手术前、术中、术后清点核对的

13、物品名称和数量不符合要求2 分 / 处器械护士和巡回护士共同清点核对， 详 细记录，共同签全名。缺项不符合要求1分1 分 / 处术毕即完成记录，随病历一同出手术室。不符合要求1 分 / 处病房日志病人一般情况填全缺项1分临床护理质量考核标准精心整理精心整理1、特护、一级护理考核标准项目基本要求缺陷内容扣分病情 观 察护理级别与病情、 诊断、病历相符， 床 头卡内容填写齐全，正确。无床头卡内容不相符1 分 / 次1 分 / 项每日床头交接班， 内容包括： 病情、治 疗、护理、皮肤情况等没按要求做2分随时观察生命体征及病情变化， 有连续 性。不符合要求2分/次各种管道通畅、位置正确、并妥善固定，

14、观察引流物色、量、性状并记录。不符合要求2 分 / 项经常巡视病房，及时发现护理问题 （如液体外渗等），不符合要求2分/次记录及时准确，签全名。不符合要求2 分 / 项出入量记录准确无误记录不及时漏记、错记1 分 / 项5 分 / 次了解病情及异常化验指标不了解或了解不全面1 分 / 项急 救 与 治 疗进行各项处置时必须三查七对、 核对卡填写及时准确。用药、处置及时准确，合理安排（时间、顺序、滴数、方法）不符合要求2 分 / 项服药及时并看服到口， 病人掌握特殊用 药的注意事项。不符合要求2分/次精心整理精心整理患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、换药）并有核对记录不到位2 分

15、/ 项各种抢救仪器操作步骤掌握熟练 （多功 能监护仪、 呼吸机、输液泵）并有使用 记录不熟练2 分 / 项明确治疗及抢救用药的目的和药理作用不符合要求2 分 / 项熟练掌握本专科知识和技能， 紧急情况 下有一定的应变能力 （休克、 呼吸心跳 骤停等）未做到2 分 / 项患者病情变化时， 护理措施得当 （如高 热降温等）措施不得当2分/次基础 护 理患者卧位舒适，保持良好功能位不符合要求2 分 / 项不能自理者护士协助服药、 洗漱、大小 便、卧床病人每 2 小时协助翻身一次， 并有安全措施，无护理并发症（如烫伤、 坠床、拔管、压疮等）未做到不符合要求出现并发症1 分 / 项1 分 / 项5-10

16、分/次协助进餐，并观察进餐情况。未做到2分患者头发、手足清洁、胡须、指（趾）甲短。不符合要求1 分/次 /项患者颜面清洁、皮肤清洁、无血、尿、便及胶布痕迹。不符合要求1 分/次 /项精心整理精心整理患者口腔清洁，口唇干裂者有处理措施不符合要求2 分 / 项肛周及尿道口清洁、无异味。不符合要求2 分 / 项床单位清洁、整齐、干燥、无污迹，每周更换被服一次，有污染时及时更换。不符合要求1 分/次 /项各种护理到位，做不到2 分 / 项2、基础护理质量考核标准项目基本内容缺陷内容扣分标准晨房间整洁， 晨间护理用物符合要求， 一房间整体不整2 分 / 次间床一套一桌，清洁、污物物品分别放置，洁2分/次

17、护并使用污物袋。晨间护理用物1 分 / 次理准备不符合要1 分 / 次求未使用污物袋按自理程度协助患者洗脸、 手、梳头方协助患者方式2 分 / 项法正确；按自理程度协助患者清洁口方法不正确1 分 / 人次腔；按自理程度协助患者排便方式正床单元不平整1 分 / 人次确、背部按摩方法正确， 床单元平整无有渣屑渣屑、被服整洁，无污迹。被服有污迹物品摆放整齐有序物品摆放杂乱1 分 / 次无序床头桌， 各种管道、 隔离带、窗台清洁为擦床头桌、隔1 分/次 /项无垢。离带、窗台精心整理精心整理晚按时做晚间护理（时间） ；按自理程度漏做3分/次间协助患者做好口腔、 面部、 会阴、足的未按时做2分/次护理清洁

18、。协助患者一项不合格1 分 / 次房间整洁房间整体不整洁2分床单元整洁，无渣屑。床单元不整洁，有渣屑1分床头桌清洁， 物品摆放有序， 调整室内床头桌不洁，物1分空气。品摆放杂乱无 序 室内通风不良1分晚间护理用物齐全用物不符合要求2分饮食饮食护理标记与医嘱，护理饮食本相不相符2 分 / 处符，患者知晓患者不知晓2 分 / 人次六洁四无 二短 三无足、头发、口腔、会阴、皮肤、肛门清 洁 手无血迹、无药迹、无胶布痕迹、 无污 垢胡须短、指（趾）甲短 无压疮，无坠床，无差错。不符合要求1 分/人 /项精心整理精心整理终末处理床单元终末处理及时，符合要求病室通风换气无对流风床单元终末处 置未执行或不 及时 不符合要求 病室通风不良2分/次2 分 / 项2分/室三及时及时治疗处置， 及时更换液体， 及时消 毒、更换各种管道病人及家属来 找护士 询问病人，更换 液体不及时（或 呼叫不及时到 位）1 分 / 次2分/次院内感染质量考核标准项目基本要求缺陷内容扣分标准基本了解院内感染相关制度知识掌握消毒隔离知识及消毒液的配制每项-2 分工作人员进入治疗室要衣帽整齐， 戴口罩每项-1分治疗室、 换药室布局合理， 清洁区、污染区划分明确每项-1分治疗室每日清洁、 无污迹；治疗台面无 多余物品，污物及时清理， 患者及家属 不得