天津市建设工程施工安全管理规程施工单位表

1、附录 C施工单位施工安全资料用表津建安-施-2人员登记表工程名称：施工单位（分包/租赁单位）：NO序 号姓名性别身份证号岗位/ 工种证件编号发证机关有效日期年审 情况证书复印件登记表序号所属单位项目部名称岗位/ 工种序号所属单位项目部名称岗位/ 工种填表人:年 月 日津建安-施-3安全技术交底施工企业：NO工程名称工种施工部位交底时间交底内容:被交底人:交底人:安全员:年 月曰年 月曰年 月曰津建安-施-4施工企业:安全生产责任制考核表项目名称:被考核人性别年龄职称职务职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考 核 结 果考核人签字：考核单位盖章：考核日期：年 月曰津建安-施-5安全员

2、工作日志工程（单位工程）名称施工单位工程部位天气情况安全检查记录1. 检查情况:2. 提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）3、其它安全员:日期：年 月曰津建安-施-6负责人带班记录表施工单位：工程名称：NO日期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：施工单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。安全检查记录表No：工程名程检杳时间部位施工单位检查负责人参加检查人检查情况：检查负责人：年月日整改要求：整改负责人：年月日复查意见：检查负责人：津建安-施-8每日班前隐患排查表标段名称：施工单位：专业名称:栋号排查情况存在冋题处置情况检查 人员 意见签字：年月日项目 负责 人意 见

3、签字：年月日津建安-施-9隐患整改通知单No工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位（部门）检杳形式参加检查人:隐患内容:津建安-施-11隐患整改反馈表工程名称施工单位存在冋题项数施工部位整改负责人完成时间整改措施及结果：整改负责人：年月日复查意见复查人：年月日培训教育记录表（1）教育培训部门项目负责人教育类别：（定期、经常性、季节性、节假日及其他）教育培训日期年 月曰教育培训地点主讲人受教育培训单位人数培训内容：施工企业：NO :填表人:时间:年月日津建安-施-16培训教育记录表（2）施工企业：NO项目部名称受教育单 位（部门）安全教育内容教育日期序 号姓名性 别身份证号岗位/工考核结 果培

4、训人员签名三级安全教育汇总表施工企业：NO项目部名称受教育单位（部门）序 号姓名性别年 龄岗位/工种培训教育记录表（2）表号公司项目班组安全例会记录施工企业：工程名称：NO会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会 议 记 录安全生产费用台账工程名称：施工单位（分包/租赁单位）：NO序 号名称数量金额（元）票据号日期备注合计应急预案演练记录表预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及人员配合单位演练类别实际演练桌面演练提问讨论演练其他演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：记录人:负责人:年 月 日津建安-施-17应急预案演练评价表预案名称演练地

5、点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员演 练 效 果 评 价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜性、 充分性评价存在冋题：改进措施:批准意见：批准单位：（盖章）批准人：津建安一施-17施工单位文明施工检查记录表序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安 全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大 门围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3、材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材 料砌隔挡墙4施工道

6、理 和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。7办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全， 卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员， 有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、 着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；检查时间工

7、程名称检查人现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施其他填表人：年 月 日津建安-施-18群众来访登记表NO:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反 映 问 题 和 要 求办 理 结 果接访人：接访时间：年 月 日津建安-施-19超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）：No.工程名称施工总承包单位总建筑面积坐落地点建筑类型开、竣工日期重大危险源明细序号重大危险源作业时段施工工艺项目经理签字：总承包单位技术负责人：总承包单位法定代表人签字：填表人:注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单

8、位加盖公章报监督部门存档备案。津建安-施-20重大风险点位自检表工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检杳项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家 论证情况；2检测、监测情况；3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及 重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项目管理人员和劳动 力组织等情况10其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各 存一份。津建安-施-22重大风险点位复检申请表工程名称重

9、大风险点位监理单位根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法 规定，我单位已完 成了施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于年 月 日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位自检表。施工单位：技术负责人（签字）：申请日期:注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位：工程名称：No :序 号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注填表人:津建安一施-23产品验收表No :生产经销单位产品类别及型号经销负责人证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人:填表人:年 月曰津建

10、安-施-24动火作业申请表施工单位：工程名称：No:作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作 业 部 位 及 简 图作 业 性 质防 护 措 施监护人：年 月曰审批项目负责人：保卫部门负责人：.、厶 意见年 月曰津建安一施-25动火作业监护任务书填表单位（盖章）：工地名称作业内容作业时间施工单位 （监护人）由你负责施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施 并立即报告。委派人：年 月 日监护人：注：动火作业填写为动火作业监护任务书津建安-施-26扣件式钢管脚手架验收表No :工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人

11、员序 号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆 相关技术 资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符； 架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件； 架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距 与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求； 纵向剪刀撑、横

12、向剪刀撑的设置应符合规范要求； 剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规 范要求。5脚手板与 防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠； 架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密； 作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于 180mm的挡脚板。6横向水平 杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两 端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆； 单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应 小于1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，

13、不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于 40N m,且不应大于65N m。8层间防护作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封 闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求； 钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内； 扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置 应符合规范要求。11其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年 月曰年

14、 月曰年 月曰年 月曰津建安-施-33门式钢管脚手架验收表No :工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆 相关技术 资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与 实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要 求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符； 架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应采用旋转

15、扣件与立杆固定，剪刀撑设置 应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求； 交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装； 应按规范要求设置纵向水平加固杆； 架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆 上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间 连接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以 下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件 材质门

16、架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊； 门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范 要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要 求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平 干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年 月日年 月日年 月日年 月曰碗扣式钢管脚手架验收表No :工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆 相关技术 资料

17、专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵 向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可 靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑； 专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处； 专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范

18、要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度超过 24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置 水平斜杆，并应符合规范要求；架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密； 作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于 180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭

19、。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符 合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰承插型盘扣式钢管脚手架验收表No :工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆

20、 相关技术 资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第 一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采 取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠； 连墙件应采用刚性杆件； 架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求； 竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘 扣节点处；斜杆及剪刀撑应

21、沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范 要求。4杆件设置架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、 横向水平杆；当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规 范要求设置水平斜杆。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应 处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7杆件连接立杆

22、的接长位置应符合规范要求； 剪刀撑的接长应符合规范要求。8构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设 置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰满堂脚手架验收表No :工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆 相关技术 资料专项施工方案应经过审核审批；专

23、项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆； 架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆； 当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉 结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。4杆件锁件架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求； 杆件的接长应符合规范要求；架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。5

24、脚手板作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢； 脚手板的材质、规格应符合规范要求； 挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处 于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置 应符合规范

25、要求。10其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰悬挑式脚手架验收表No :工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆 相关技术 资料专项施工方案应经过审核审批，架体高度 20m及以上； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2悬挑钢梁钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设 计和规范要求；钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的1.25倍；钢梁锚固处结构强度、锚固

26、措施应符合设计和规范要求； 钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结； 钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。3架体稳定立杆底部应与钢梁连接柱固定； 承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定； 纵横向扫地杆的设置应符合规范要求； 剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为4560;架体应按规定设置横向斜撑； 架体应采用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、 数量应符合设计和规范要求。4脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板铺设应严密、牢固，探岀横向水平杆长度不应大于 150mm5荷载架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。6杆件间距立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范 要求

27、；作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。7架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。8层间防护架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔 10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网 封闭；架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应 采取措施封闭；架体底层应进行封闭。9构配件材质型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求； 型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。10其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论

28、年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰悬挑式物料钢平台验收表No :工程名称施工单位平台用途验收日期平台尺寸平台全高平台荷 载施工负责人参加验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1平台搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措 施应与实际相符；悬挑式物料钢平台搭拆安全技术交底应 符合方案及实际要求。2平台组装悬挑式物料钢平台应按专项施工方案和 规范要求进行组装，各构件连接（焊接）、 作业面铺板应牢固可靠。悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上 部拉结点，应设置在建筑结构上； 斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两 侧各设置前后两道。3防护设施悬挑式物料钢平台两侧应设置

29、防护栏 杆；防护栏杆的构造、强度、高度应符合规 范要求；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板 应严密、牢固。4安全标识应在平台明显处设置荷载限定标牌； 荷载限定标牌上的数值应与方案设计相 符，严禁超载使用。5材质悬挑式物料钢平台所使用的构配件材质 应符合规范要求。6其他其他需要验收的内容验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰基坑施工安全巡查表年 月 日工程名称施工负责人总包单位检杳人员施工单位施工部位序号检杳内容检查情况备注1坑边堆放荷载是否小于设计规定2监测单位是否按照方案实施监测3疋否向操作班组和工人进仃安全技术交底4是否按规定进

30、行临边防护5施工临时用电是否符合规定6基坑安全通道是否符合要求，7施工机械设备是否验收合格8基坑变形是否小于设计规定9基坑是否有渗水10降水排水是否有效其他整改内容及要求:检查人:年 月日复查意见项目技术负责人：项目安全负责人：年 月日年 月日津建安-施-34基坑支护拆除安全验收表工程名称：编号:施工单位施工负责人拆除部位计划拆除时间验收项目验收情况验收结果安全防护坑边荷载施工机械施工用电监护措施安全技术交底应急措施其他验收结论：项目安全负责人：项目负责人：公司技术负责人：年 月日年 月日年 月日注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-35基坑

31、支护拆除报审表编号:施工单位工程名称拆除部位拆除时间施工监理单位企业我单位经过检查，对部位的基坑支意见心 护拆除施工条件已经验收合格，计划于年月日实施拆除，请此申请。附件：施工单位技术负责人（盖章）：年 月曰工程监理 公司 意见总监理工程师（盖章）：年月日备注注：本表一式两份，工程监理单位、施工单位各一份。津建安-施-36模板支架验收记录表编号:工程名称验收范围：材料支架高度（m验收项目专项方案要求实际检查情况符合性支架基础支架稳定采取的措施杆件连接（对接、搭接）立杆间距梁 底纵距（m横距（m底板纵距（m横距（m水平拉杆扫地杆缺失情况封顶杆缺失情况中部缺失情况步距（m）剪刀撑设置竖 向纵向间距

32、（m横向间距（m水平向扫地杆处封顶杆处中向部位斜杆与立杆的扣接支托伸出钢管长度200mm与楞梁楔紧情况外连抱柱连墙、连梁施工荷载扣件（碗扣）拧紧检查扣件（碗扣）设置部位规定抽检率（%应合格（%实检数（个）合格数（个）合格率（%符合性扫地杆与封顶杆部位100%100%其余部位30%95%施工 单位 验收 意见结论：检查人：项目技术负责人：项目负责人：单位技术负责人：年月日监理 单位 验收 意见结论：监理工程师：总监理工程师：年月日津建安一施-37监控任务书填表单位（盖章）：工地名称作业内容作业时间施工单位（监督人）由你负责施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正， 并立即报告。出现重大隐患应采

33、取紧急措施委派人：年月日监控人：年月日津建安-施-38安全网支挂验收表编号:工程名称施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期项目经理验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全网圭封闭状况脚手架四周应用密目安全网(2000 目/ 10X 10cm)全封闭；安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应符合要求。2水平网脚手架内侧与建筑物间距的空隙 应下设水平网封闭；水平网内缘与建筑物固定牢固符 合规范要求。架体施工层以下每隔 10m设一道 层间平网绑扎牢靠。3立网立网应支挂在外排脚手架立杆内侧；立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。4合格证书检验报告各类安全网应有合格证和检验报 告。5其他验收签

34、字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰津建安-施-43洞口及临边防护验收表No：工程名称施工单位结构类型栋号层数验收层数验收日期项目经理参加验收人序 号验收 项目验收内容及要求验收结果1三宝进入施工现场的人员必须正确佩戴 使用安全帽；高处作业人员应按规定系挂安全带； 安全帽、安全带、安全网的质量应符 合规范要求。2临边防护作业面边沿应设置连续的临边防护 设施；临边防护设施的构造、强度应符合规 范要求；临边防护设施宜定型化、工具式，杆 件的规格及连接固定方式应符合规 范要求。3洞口 防护在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措

35、施；防护措施、设施应符合规范要求； 防护设施宜定型化、工具式；电梯井内每隔2层且不大于10m应设 置安全平网防护。4通道口 防护通道口防护应严密、牢固；防护棚两侧应采取封闭措施；防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；当建筑物高度超过 24m时，通道口防 护顶棚应采用双层防护；防护棚的材质应符合规范要求。5攀登作业梯脚底部应坚实，不得垫高使用； 折梯使用时上部夹角宜为35 45,并应设有可靠的拉撑装置； 梯子的材质和制作质量应符合规范 要求。6悬空作业悬空作业处应设置防护栏杆或采取 其它可靠的安全措施；悬空作业所使用的索具、吊具等应经 验收，合格后方可使用；悬空作业人员应系挂安全带、佩

36、戴工 具袋。7其他验收签字搭设负责人：使用负责人：项目负责人：安全技术负责人：验收结论年 月曰年 月日年 月曰年 月曰电工日巡查维修记录工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期巡查情 况维 修 情 况维修人：年月日结论 情 况电气负责人：年月日备注施工用电线路系统验收表施工单位工程名称敷设形式验收日期验收负责人参加验收人员验收项目施工组织设计要求验收情况配电线路敷设架空线应架设在专用电杆上， 采用绝缘导线，架设高度、导线 截面、线间距、档距、相序排列、 色标应符合规范；电缆线应埋地或架空敷设，严 禁沿地面明设、随意拖拉或敷设 在脚手架、树木上。电缆线穿越 建筑物、道路和易受机械损伤的 场所必须采取保

37、护措施。接地与接零保护施工现场专用变压器供电应 采用TN-S接零保护系统。同一 配电系统不得有两种保护方式。 保护零线应使用黄绿双色线，与 工作零线不得混接；配电系统中重复接地不得少 于三处。施工现场高大设备、设 施应安装防雷装置。重复接地、 防雷接地的安装及接地阻值应 符合规范。现场照明线路照明系统设计应做到三相负 荷平衡，并与动力系统分路配 电；特殊场所应采用36V以下安全 电压供电；照明装置及线路的安装应符 合规范。其它验 收 结 果电气施工负责人：项目负责人：安全负责人：年 月日年 月日年 月日电气设备安装验收表施工单位工程名称设备名称及编号验收日期验收负责人参加验收人员电气设备安装验

38、收标准验收情况施工现场应采用符合规范的标准电 闸箱；分配箱与开关箱间距不得超过30m，开关箱与设备间距不宜超过3m；分配箱动力和照明应分路配电，每台设备必须单独设置开关箱。电闸箱铁皮厚度玄1.5mm,有标识及 分路图；电闸箱应有箱体门和操作门，门锁齐全。箱门与箱体应进行电气连接。电闸箱内电器、连接线、端子板（N、 PE）等配置及安装应符合规范要求；配电箱和开关箱的漏电保护器参数 应匹配，动作应灵敏有效；电闸箱进出线应采用绝缘导线，截面 满足负荷要求，且线路安装牢固。固定电闸箱中心应距地面14 1.6m,移动电闸箱中心应距地面1.41.6m,且应安装牢固。电闸箱周边安全 操作距离符合规范。其它验

39、 收 结 果电气负责人：项目负责人：安全负责人：年 月曰年 月曰年 月曰接地电阻测试记录表工程名称施工单位仪表型号测试日期测试单位天气情况测试内容测试人签字工作 接 地重复 接 地防雷 接 地特殊 接 地其/、它津建安-施-44漏电保护器测试记录工程名称施工单位漏电保护器编号闸箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流序号测试日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间备注津建安一施-45建筑施工机械安装（拆除）告知书安装单位：编号:我单位计划于年月日至月 日，在工程施工现场，进行建筑施工机械安装（拆卸）施工，特此告知。安装单位负责人：（盖章）年月日工程名称坐落地点设备名称设备类别安装高度安装资质证号安装资质等级安装技术负责人施工总承