大岭山镇“7.12”一般物体打击事故调查报告

1、2018年7月 12日16点许，位于大岭山镇颜屋村的南二巷 3号一居民楼发生一起事故， 1 人在拆除民房内楼梯时被塌下楼梯砸伤，经送大岭山医院， 于 7月 12日18点许经抢救无效死亡。 2018年7月 16日，东莞市人民政 府成立了由大岭山镇安全监管分局、监察室、总工会、公安分局、住建局、颜屋村委会等有关负责同志参加的大岭山镇“7 12” 一般物体打击事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事 故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了

2、事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事 故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）建筑物情况该建筑物位于大岭山镇颜屋村南二巷 3 号一居民楼，占地约 160 平方米，楼高 6 层半。事故地点位于该居民楼 后门一楼。楼梯为现浇钢筋混凝土板式楼梯，由一楼通向二楼，分为 2 个 梯段，中间为楼梯平台。致害物为第 2 个梯段水泥钢筋楼梯，该楼梯高 3.5 米，楼梯平台净高 2.2 米, 梯段板长 2.1 米，宽 1.2 米。死者被塌下的 第 2 梯段楼梯压住胸。图一房屋示意图 （二）人员基本情况黄安曹，死者，男，年月日出生，岁，汉族，

3、身份证 号码：，身份证地址：江西省上饶市。为该工程承接人之一。丁国权，屋主，男，年月日出生，岁，汉族，身份证号码：，住址：广 东省东莞市，身份证地址：。为该涉事房屋屋主。 王昌丰，男，年月日，岁，汉族，身份证号码：，住址：广东省东莞市。 身份证地址：江西省上饶市。为该工程承接人之一。 黄昌胜，男，年月日出生，岁，身份证号码：，住址：广东省东莞市， 身份证地址：湖南省蓝山县。为该工程中介人。（三）工程基本情况 2018 年 7月 10日，屋主丁国权想找人拆除房屋后门 一楼的楼梯和墙，于是打电话给黄昌胜，黄昌胜因为没有时间，就介绍 王昌丰给丁国权。王昌丰看过现场后，双方没有签订合同，只是达成口 头

4、协议，约定该工程的墙及楼梯的全部拆除费用为人民币 1800 元。王昌 丰接到工程后，找到之前一起做事的黄安曹，并约定工程第一天让黄安 曹单独一人先拆除楼梯和墙，第二天两个人再一起把一楼室内的梯渣清 到外面，完工后两人按各自工作天数比例来分钱，各负其责。二、事故发生经过、救援和善后情况（一）事故发生经过2018年 7月 12日 7点许，黄安曹来到事发房屋后门一楼开始拆楼梯和墙，10 点许，屋主丁国权到事发点看到黄安曹正在从下往上拆除楼梯的第 1梯段。 13点 30 分许，王昌丰到现场看黄安曹施工情况，看到黄安曹正在休息，楼梯已 经拆除第 1 梯段及两梯段中间平台。 14点许，屋主丁国权看到黄安曹

5、开始 继续拆除第 2梯段。 16 点许，丁国权和朋友在隔壁小加工厂办公室喝茶， 听到自己房屋后门内“砰”的一声，迅速赶到施工现场，发现黄安曹已 被塌下来的第 2 梯段楼梯板压住胸口，脸朝上，当时黄安曹还有意识，能 喊“救命”，丁国权立马叫附近的人过来帮忙，把压住黄安曹安的楼梯 抬高，救出黄安曹，丁国权借用朋友的车将黄安曹送往大岭山医院抢救， 经大岭山医院抢救约 1 小时，医院宣布抢救无效死亡。（二）应急救援情况接到事故报告后，大岭山镇安全监管分局、大岭山杨屋派出所、颜屋村委会等部门获悉事故情况后，迅速赶赴现场开展现场 应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善 后处理工作，

6、并责令该工地停止施工，未造成次生事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定及关于生产安全事故 调查处理工作有关问题的通知（东府办函 2014413 号）精神， 2018 年 7月 16日，东莞市人民政府依法成立了事故调查小组。经评估，本次 事故应急处置及时、有效。（三）事故善后处理事故发生后，丁国权、王昌丰与死者黄安曹家属沟通 协商，做好相关善后处理工作， 2018年 7月 21日与家属达成赔偿协议， 并将死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有 出现因此引发的社会不稳定情况。三、事故伤亡情况及直接经济损失（一）死亡人员情况该起事故造成一人 死亡，死者黄安曹，男，年月日出

7、生，岁，汉族，身份证号码：，身份 证地址：江西省上饶市，死亡原因：胸腹部闭合性损伤，多脏器损伤。（二）直接经济损失经评估，截至目前，事故共造成直接经济损失约 78 万元。四、事故原因及性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为 进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问 取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的 第一手材料，基本查清了事故原因和性质。 （一）直接原因黄安曹违规作业。拆除楼梯前，未先了解清楚楼梯的结构 构造，盲目施工，安全意识不足，站在楼梯板下方作业，从而被蹋下的 楼梯板压住胸口致死。（二）间接原因 1. 施工顺序不合理。 黄安曹拆

8、除楼梯时，从下往上拆除，先拆除了下面的梯段和楼梯平台。 拆除第 2 梯段时，黄安曹站在需要拆除的楼梯下方作业，存在重大安全隐 患。未遵守建筑拆除工程安全技术规范（ JGJ2. 施工组织不合理。 黄安曹拆除楼梯时未制定拆除工程安全施工方案，单独一人作业，现场 无人员监督。未遵守建筑拆除工程安全技术规范（ JGJ3. 事发楼梯存在安全隐患 事发楼梯的梯段板与二楼楼层是采用植筋的连接方式，未经过植筋拉拔 试验测试，梯段板与二楼楼层的连接整体性存在安全隐患。不符合混凝 土结构后锚固技术规程（JGJ145-2004）附录A第1.1条规定：混凝土 结构后锚固工程质量应进行抗拔承载力的现场检验。（三）事故性

9、质认定经事故调查组认定，该事故是一起由于作业人员违规 作业，安全意识淡薄，盲目拆除而导致发生的一般生产安全责任事故。五、相关单位、人员履行职责情况（一）黄安曹，作为拆除工程施工人员，安全意识不足，违规作业，拆除 楼梯前，未具体了解楼梯的结构构造，未制定拆除工程安全施工方案， 盲目施工，施工时单独一人作业，现场无人员监督。二）大岭山住建局，作为建筑工程的监管单位，根据关于加强农村建房质量安全管理工作的紧急通知 （建办质电 200742 号）文件的规定： “一是村民自建限额以上住房（二层及二层以上，或投资 30 万元以上， 或 300 平方米以上）以及加层、改扩建房屋必须严格执行法定建设程序， 按

10、照国家有关规定办理相关建设手续。”该工程为改建工程，额度为 30 万以下，不需要到大岭山住建局进行备案或者报备手续。 调查中未发现大岭山镇住建局存在履职不到位的情况。（三）颜屋村委会，作为事故发生属地主管部门，大岭山镇颜屋村委会综 合管理办公室设有综合管理巡查员 5 人，共分 4个片区对本辖区巡查，每 个片区巡查员 1名，办公室组长 1 名。巡查员主要负责本辖区内所有在建 民房的检查与监督，每个工作日发出 8 人次对本村 50 多宗在建民房进行 巡查，今年以来巡查次数累计 1300 余次，对在建建筑存在安全施工隐患 的发出责令停工整改通知书 200 多份。因近年来建设领域安全事故频发， 村委会

11、要求从 2018年 1月份开始对辖区内所有建筑工地一律停工整顿， 到 2018 年 6 月份才能复工，并加强对民房建筑的管理。今年以来村委会 共 3 次召集区内所有在建民房业主、包工头进行建筑安全培训会议并强调 施工安全的重要性。村委会本次发生的事故为改楼梯工程属室内装修小 工程，并没有到颜屋村委会办理开工报备手续，而且当天就发生了事故。 调查中未发现大岭山镇颜屋村委会存在履职不到位的情况。六、事故责任认定及有关责任人处理意见建议根据中华人民共和国安全 生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，建议对大 岭山镇“ 7 12 一般物体打击事故有关责任人员及单位作如下处理：一）责任认定黄安

12、曹，拆除楼梯前，未具体了解楼梯的结构构造，未制 定拆除工程安全施工方案，盲目施工，违规作业，导致事故发生，对本 次事故负有责任。（二）处理建议 1. 黄安曹对本次事故发生负有责任，鉴于黄安曹在本次事 故中已死亡，建议不再追究其责任。2. 与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。七、事故防范和整改措施为防范类似事故再次发生，建议相关行政部门 督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合 治理”的方针，在今后的生产经营活动中，要落实安全生产主体责任， 认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保 生产安全，现提出以下整改措施：（一）各级建筑施工

13、单位要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体 责任，建立健全安全生产管理制度，加强对承包工程和施工现场安全管 理，制定具体施工方案和技术措施，彻底消除事故隐患，落实并严格执 行安全操作规程，严禁违规操作、违章指挥。要切实加强从业人员安全 生产教育，进一步强化施工安全意识，把安全生产责任落实到岗位、落 实到人头，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全 生产。（二）建筑监管部门要加强对项目施工单位的安全管理，严格审核施工项 目负责人资格。要按规定配备足够的安全管理人员，加强对施工现场的 安全督查和检查，督促施工单位认真履行安全管理职责，切实落实各项 安全措施，严格施工管理，杜绝各类违章违规行为。同时要增强安全生 产责任意识，切实落实现场安全监理职责，加强对施工现场的安全督查 和检查，督促施工单位认真履行安全管理职责，落实各项安全措施，严 格施工管理，杜绝各类违章违规行为。（三）颜屋村委会要认真汲取这次事故教训，按照管行业必须管安全的要 求，对全村所有在建项目进行全面检查，深入幵展工程建设领域安全生 产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，加大隐患整改治理力度，坚 决打击非法