消化科护理病历

1、床号：1病历号：年龄： 21 职业：婚否：未婚宗教信永久住址：昌平县沙河工业 电话：病史采集日期 :2008.12.27主管护士：王豫 实护理病历科室：消化科病房：214516454一、一般资料姓名： 高林强 性别：男 职员民族：汉 籍贯： 浙江 仰：无工作单位： 维展电器有限公司区公司宿舍病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠入院时间： 2008.12.27主管医生： 黄晓彦 习护士： 刘芳芳医疗诊断：十二指肠溃疡二、健康史一）入院原因 ：间断昏厥，黑便两天现病史：患者 2 天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐胃内容 物一次，无咖啡样物式鲜血。无明显腹痛、腹胀，无反酸、烧心， 随后出现晕厥，摔

2、倒后，面部外伤伴大便失禁，共排出黑色成形便 约 200 克。无抽搐、口吐白沫， 2-3 分钟后意识恢复，但仍觉头晕、 出汗乏力，无胸痛、呼吸困难，无头痛、无遗留肢体活动障碍或感觉异常。此后再次呕吐胃内容物 2 次，排黑色稀便 1 次，约 100 毫升，立即至我院急诊就诊，查便潜血陽性，诊为“消化道出血” ，予 禁食、抑酸、补液治疗， 1 天前行急诊胃镜提示“十二指肠球溃疡 A2 期”，予镜下注射治疗。现患者偶有头晕，乏力，未再呕吐，排 黑便，为进一步诊治入院。起病以来，患者睡眠精神可，大便如上 所述，小便如常，体重无明显变化。 （ 二）（ 二 ） 既往史 ： 5 年前诊为“乙肝、脂肪肝”未进一

3、步诊治。 3 年前， 发现血压升高，最高140/90mmHg未治疗。否认糖尿病、心脏病、高 脂血症史；否认结核史；否认手术史或输血史；否认是无药物过敏 史。三、体格检查T 37 CP 90 次 / 分 R 16 次 / 分 BP140/80mmHg一般状态：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜略苍白、 无水肿、肝掌、 蜘蛛痣浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及 头部：头颅无畸形，右侧颜面部外伤已治愈 眼：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜略苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射存在，双侧视野无缺损耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物 鼻：鼻外形正常，无异常分泌物

4、，副鼻窦区无压痛嘴：口唇红润无紫绀，咽无红肿，双扁桃体不大，伸舌居中无震颤颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中， 甲状腺未触及肿大胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动均匀一致。双肺叩清音，双肺呼吸 音清，未及干、湿啰音。心前区无异常隆起，触诊心尖搏动位 于第5肋间左锁骨中线内1.0cm，未及抬举感及震颤。叩诊心 界不大，心音有力，律齐，A2P2,听诊区未闻及病理性浊音， 无心包摩擦音腹部：腹平，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软右上腹轻压痛，无肌紧张反跳痛，未扪及包快， Murphy 征隂性，肠鸣音 3次/分 脊柱四肢：无畸形、双下肢水肿，无关节红肿、活动障碍，无静脉曲

5、张，溃疡或斑痕 肛门、直肠、外生殖器未查四、系统回顾1 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。2 呼吸系统：无咳嗽、咳痰; 无咯血、胸痛；无胸闷、气喘；无憋气；无发热、盗汗；否认结核病史3 循环系统：无心悸、气短；无紫绀；无心前区痛；无下肢水肿；高血压见现病史；否认心脏病史4 消化系统：详见现病史5 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及尿路不畅；无血尿、浓尿、乳糜尿；无夜尿增多6 血液系统：本次病程中出现皮肤苍白、乏力；详见现病史；无皮下淤血、瘀斑、紫癜或出血点；无鼻、齿龈出血等出血倾向7 内分泌及代谢：无发育畸形、巨人或矮小；无性功能改变，第二 性改变或性格改变；

6、无营养障碍；无多饮多食；无皮肤色素沉着或毛发分布异常8 运动骨髓系统：无关节红、肿、热、痛或活动障碍；无关节畸形、 脊柱畸形或运动障碍9 神经系统：此次病程中出现晕厥、头痛，详见现病史；无头痛、眩晕或共济失调；无肢体痉挛或抽搐；无肌肉萎缩或瘫痪10 免疫系统：无发热、皮疹；无关节痛、畏光；无口干、眼干；无 肌无力；无粘膜多发溃疡11 个人史：原籍生长，现居北京，否认疫水接触史；否认放射线或毒物接触史；否认特殊用药史；否认烟酒不良嗜好。12 婚育史: 未婚未育13家族史：否认家族遗传性疾病病史或类似疾病史。14心理社会评估：（1）、精神状况：精神好，语言流利，能正常沟通，定向力、记忆 力、视听嗅

7、味正常（2）、应激能力：患者平时遇事多能独自处理，比较乐观，一旦遇到困难多与家人一起解决（3）、人格类型：独立、乐观、外向、热情五、辅助检查2008.12.25 血常规 WBC:4.2X 109/LN 64.3% HgB 137g/l9PLT 278 X 10/L2008.12.25 便常规：黑色软便 OB陽性2008.12.25 生化：ALT 4U/L BUN 12.2 mmol/L GLU 11.0 mmol/LK 4.83 mmol/L NA 149.9 mmol/L2008.12.25 ECG示窦性心率，HR97次/分，电轴右偏2008.12.25 腹部B超；脂肪肝 餐后胆囊未见明显异

8、常2008.12.26 胃镜示十二指肠球溃疡 A2期，注射治疗，慢性浅表性 胃炎六、治疗及护理起始日期时间治疗及护理停止日期时间2008.12.271pmH级护理2009.1.29am2008.12.274pm0.9%Ns100ml 洛赛克注射液40mg 畐 药 iv Bid2009.1.19am2008.12.271pm10% GS 500ml 15% kcl 10mliv Qd2008.12.319am2008.12.271pm5% GS 500ml 15% kcl 10ml/ ivQd2008.12.309am2008.12.271pm5% GS 500ml Vit C 2.0 iv Q

9、d2008.12.309am2008.12.271pm10% GS 500ml Vit B6 0.2 ivQd2008.12.309am2008.12.271pm禁食2008.12.299am2008.12.271pm10% GS 500ml iv Qd2008.12.319am2008.12.299am流食2008.12.319am2008.12.309am5% GS 500ml葡醛酸钠注射液600mg Vit C 3.0 iv Qd2009.1.19am2008.12.309am迪先（硫糖铝口服混悬夜）10mlTid2009.1.29am2008.12.319am半流食2009.1.29a

10、m2008.12.319am耐信（埃索美拉唑肠溶片）20mg口服Qd2009.1.29am2008.12.319am凯西莱片（硫普罗宁肠溶片）0.2g口服 Bid2009.1.29am七、护理计划日期护理诊断护理目标护理措施评价2008 年12 月27日营养失调、低于机体需 要量：与十 二指肠溃疡 所致不能摄 入和消化吸 收食物有关住院期 间病人 体重每 周增加0.5kg1、评估病人既往的食欲及摄入量和营养状况；2、禁食期间遵医嘱补液， 保证输液速度及机体需要量；3、病人进食后共同制定 饮食计划，嘱病人吃高 热量、咼蛋白、咼维生 素、含铁丰富、易消化 的食物，如巧克力、豆 腐、鸡蛋、瘦肉、大枣

11、 等；4、进食后嘱病人少量多餐，并细嚼慢咽；5、病情好转后适当增加活动量，如散步、做操 等；6每周测体重1次。2008 年12 月31日 目标基 本实 现：病 人体重 增加1kg1、护士主动接近病人，解除病人的孤独感2、保护病人的自尊心，使2008病人感受到受人重视年12受人尊敬，有独立人月30缓解病格。焦虑：与病日2008人担心疾病人精神3、使病人感到得到了妥目标完年12紧张，消善的治疗、护理，增强全实反复发作或王实月28出现并发症除病人对医院的信赖，增强恢现：病日的焦虑复健康的信心。人焦虑有关情绪4、调动病人的积极性，了情绪解解周围环境，了解对自除，心己的治疗和护理计划。情舒畅对于特殊检查

12、，事先交待明白，使病人有良好的心理准备。2008 年12 月28日睡眠型态紊乱：与环境改变有关病人住 院期间 保持每 日睡眠6-8h，醒后精神 好1、评估病人入睡困难及 中断睡眠的原因；2、为病人创造良好的睡 眠环境，调节室温，关闭 门窗，拉好窗帘，空气干燥时在室内洒水；3、嘱病人减少白天睡眠 时间，适当增加白天活动量；4、指导病人睡前使用诱 导睡眠的方法，如缓慢深 呼吸、闭目数数、听轻音乐、温水泡脚等；5、合理安排时间，10点按时熄灯；6、夜间护理工作应做到“四轻”，尽量不使用日 光灯，用壁灯，减少对病 人睡眠的干扰。2008 年12 月31日 目标基 本实 现：病 人主诉 睡眠得 到改善2

13、008年12月29知识缺乏：对溃疡病的预防保健知2日内病人能描述溃疡1、评估病人对溃疡病的预防保健知识的了解程度；2008年1月1日日识不了解病人的2、给病人讲解溃疡病的目标完预防保用药目的及活动性出血全实健知识时禁食水，出血停止后可现：病进流食，如米汤、藕粉，人能基逐渐再吃半流食，如米本描述粥、面条等，以后吃普食溃疡病也应以清淡、易消化的面人的保食、软食为主；健预防3、给病人讲解溃疡病的 诱因，如饮食规律、情绪 紧张、吃刺激性食物，如 辣椒、酒、浓茶、咖啡等；4、避免使用对胃有刺激 性的药物，如阿司匹林、 消炎痛、强的松、利血平等，指导病人按溃疡病的疗程服药，嘱抑酸药 饭前服；5、嘱病人天凉

14、时加衣服， 夜间睡眠时注意盖好被子，腹部注意保暖。知识八护理记录2008.12.271：30pm病人未诉不适， 腹部查体无异常。 1:00pm 通知黄晓彦大夫看 病人，遵医嘱给予抑酸、补液、保护胃黏膜治疗。2008.12.30 10am患者无不适，无黑便。查体：神清， BP 135/84 mmHg腹软无 压痛，宋志强主治医师指示病情稳定，可开始进流食，并逐步减 少输液量。2009.1.2 1pm病人未诉不适，腹部查体无异常。9am遵陈虞大夫医嘱今日 出院。10am为病人做出院指导。12N送病人出院。九、出院指导1 、生活规律，劳逸结合，保持充足休息睡眠，避免过度劳累和精神 紧张；2、进餐要定时，防止饥饱过度，宜吃软食、清淡、