肺栓塞诊疗常规

1、资料收集于网络，如有侵权 请联系网站删除只供学习与交流肺栓塞一、概述肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞 症是最常见的类型， 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致辞疾 病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺动脉发生栓塞后 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死称为肺梗死。栓子可是内源性血栓、脂肪或羊水等，也可为外源性空气栓塞。但最主要是 血栓，其中又以下肢深静脉为主，可达 8090%。静脉血栓形成需要以下 3 个条 件 (1) 血流淤滞；( 2)静脉管壁损伤

2、；( 3)高凝状态。任何可以导致这些条件 的因素都是静脉血栓形成的危险因素。急性肺栓塞是临床上常见的危重症之一， 是许多疾病的一种严重并发症及致 死的重要原因之一。据美国统计每年新发病者达 65 万之众，其发病率在心血管 病中仅次于冠心病和高血压病，居第三位。常规尸检阳性率可达525%(国内统计为 3%，如使用特殊技术，有人估计可达 60%)。在老年人及心脏病人中更高。 但由于症状多种多样，缺乏特异性，临床上漏诊、误诊多，延误治疗，病死率居 高不下，据报道约 11患者在发病后 1 小时内死亡。因此是各科医生都必须面 临的重要挑战。、询问病史 ( 括号内百分数为发生比例 )1 气短及呼吸困难：

3、近 8090%有此症状， 表现为活动后突发性喘憋、 胸闷， 持续长短及轻重可不一致。2 胸痛 (40-70%) ：可有胸膜性或心绞痛样疼痛。3 咳嗽(20-37%) ，咯血 (11-30%, 大咯血少见 )。4 心悸 (10-18%) 。5 烦躁不安、惊恐、濒死感 (55%)。6 其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞者。? 有无以下危险因素：只供学习与交流资料收集于网络，如有侵权 请联系网站删除只供学习与交流(1) 继发性因素：静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折 (尤 其是髋骨骨折、脊髓损伤 )，手术后( 尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术 ) ，植入 人工假体 (人工髋关节置换、人

4、工膝关节置换 ) ，恶性肿瘤，口服避孕药，血 液粘滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COP D脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI,高龄，肥胖，心力衰竭，Crohn病，真红，肺间质 纤维化，原发肺动脉高压等。(2) 原发性因素：多 40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症， 有家族倾向者。如抗心脂抗体综合症， V 因子 Leuden 突变，蛋白 S 缺乏，蛋 白 C 缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等。三、体检1 呼吸急促(70%): R20次/min。2心动过速 (30-40%) 。3血压变化，严重时可出现血压下降或休克。4肺部可闻及哮鸣音 (5%)和(或)细湿罗

5、音(18-51%)。5肺动脉瓣区P2亢进或分裂(23%), P2A2,三尖瓣区收缩期杂音。6颈静脉充盈或怒张 (12%)，肝脏肿大、压痛。7 下肢静脉血栓(DVT):患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径测量方法:大腿:距膑骨上缘 15厘米处；小腿:距膑骨下缘 10 厘米处，精确到0.2厘米，双侧相差1cm怀疑下肢疾病。8其它:紫 绀(11-16%) ；发热(43%)多为低 热；胸腔 积液的 相应 体征 (24%-30%)。四、实验室检查及其它特殊检查(平车运送，尽量少搬运，最好有医生陪护)1血常规，凝血分析，CK CK-MB(除肺梗塞者

6、外，血清酶多无改变，以除 外心梗)。溶栓前还需查血型，作好输血准备。2. D-二聚体：低于500卩g/L可基本除外急性PTE但手术、肿瘤、炎症、 感染、心脑血管病也可增高。3. 胸片：多有异常但缺乏特异性。如：(1) 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。(2) 右心负荷增加表现： 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆； 右心室扩大。(3) 典型的尖端指向肺门的楔形阴影少见；此外还可有肺不张或膨胀不全、 病侧隔肌抬高、少中量胸腔积液。4. 心电图：(1) 典型改变：SQIi i T i i (即I导S波加深，山 导出现Q/q波及T波倒置)。(2) 右心负荷增加表现：完全或

7、不完全右束支阻滞，肺性P 波，电轴右偏，顺钟向转位。(3) 大多数为非特异性，如 V1-V4 T波倒置，II、III avFT波、ST段改变。可有动态变化，如急性右心室扩张表现减轻，胸前导联T波倒置、加深、直立等改变。5. 动脉血气分析：常低碳酸血症、低氧血症、 PA-aQ增大。PaCO和PA-aQ正常 则肺栓塞可能性不大。正常值 RCQ为40芳mmHg RQ大于(102 年龄/3)mmHg PA-aQ2= 713FiQ2-PaCQ/0.8-PaQ2,在 10 15 之间。6. 下肢深静脉检查：肺栓塞栓子 7590%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉 患者有 51%发生肺栓塞，故此检查具重要作用。

8、其方法有：? 下肢静脉 B 超：能反映血流受阻，准确率达 93%。（1）分 3 型：1）中央型：髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉、股浅静脉血栓形成2）周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成3）混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成（2）分 3 期：急性，亚急性，慢性血栓。（3）如以上检查阴性，进一步检查大、小隐静脉、下腔静脉、上肢静脉? 静脉造影：显示清楚，但可加重静脉炎或疼痛，甚而促使血栓脱落而 形成新肺栓塞，故现已较少应用? 静脉核素显影：用99nTc标记白蛋白足背静脉注射，通过动态追踪及静 栓显像（99nTc-MAA占附于血栓上），判断有无梗阻及侧枝循环形成， 还可确定血栓部位。

9、与静脉造影相比，其准确性约为8590%。? 肢体阻抗血流图：利用血压袖带捆绑大腿使小腿充血，观察放气前后 电阻抗下降速度。其准确率为静脉造影的 95%。7. 核素通气 / 灌注扫描：国际公认的标准筛选检测手段。 但若肺动脉不全梗阻，V/Q 也可正常。先进行肺灌注显像，如异常再完成肺通气显像。如有低氧血 症检查前应吸氧。? 灌注扫描：用99nTC标记聚合人血浆白蛋白（MAA作显相剂，其直 径为10100 m（肺毛细血管），注射35分钟后用 相机扫描，采用 6个体位投照。肺栓塞区呈灌注缺损。 灌注扫描敏感性高 （9095%） ， 但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的意义大。?通气扫描：用

10、放射性惰性气体（133Xe）或放射性气溶胶（雾化的99nTC-DTPA作气道显相，根据放射性分布估计肺局部通气情况。通 气扫描可辅助灌注扫描诊断肺栓塞。?通气/灌注扫描的评估：（1）高度可能： 2个肺段局部灌注缺损而该部位通气良好或 X 线胸片无异常；（ 2）正常或接近正常；（ 3） 非诊断性异常：介于高度可能和正常之间。8. 超声心动图：平车运送或作床旁 UCG尽量少搬运，必要时经食管行超 声。诊断: 直接征象为肺动脉内或右心血栓 , 间接征象为肺动脉高压和肺原性心脏病。1）明确提示急性肺栓塞：直接征象肺原性心脏病表现肺动脉高压征象次大面积PTE不符合大面积PTE标准，但UCG表现右心室运动

11、功能减弱（右心室前后径 / 左心室前后径 0.6，或右心室壁运动幅度 AVF导联ST及T改变, 甚至Vi4出现“冠状T”，常因胸痛气短而误诊为冠脉供血不全或心内膜 下心梗。但急性肺栓塞者，ECG常有肺性P波、电轴右偏、SQiTiii等改 变，核素心肌显相及肺同位素扫描可资鉴别。3. 夹层动脉瘤：急性肺栓塞出现胸痛、上纵隔增宽（上腔静脉扩张）伴休 克者，可与之相混， 但夹层动脉瘤者多有高血压病史、 肢体脉搏改变，超 声或CT检查有主动脉增宽现象。4. 肺炎：胸痛、咳嗽、发热及肺部阴影可与肺梗塞相混，但肺炎血气分析及ECG也多无改变，D-Dimer正常，抗炎有效，灌注扫描、胸部 CT应能 鉴别。5

12、. 肺不张：手术后肺不张可与术后肺梗塞相混，血气改变也相近，但肺不 张者肺灌注及下肢静脉检查正常。六、治疗急性PTE目的为帮助患者度过危急期，缓解栓塞所致的心肺功能紊乱，尽可能 多的恢复和维持循环血量及组织供氧，并防止复发。1. 一般治疗：病后二天最危险，应严密监护，监测呼吸、心率、血压、静 脉压、心电图、血气变化，大面积 PTE可收入监护病房。（1）绝对卧床，保持大便通常，避免用力；（2）烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂；（3）发热、咳嗽可予相应的对症处理。（4）低氧血症者：鼻导管或面罩吸氧，必要时经气管插管行机械通气。尽量避免气管切开。（5）右 心 功 能 不 全 ：使 用多 巴 酚

13、 丁胺 或 多 巴 胺， 维 持 收 缩 压 在 90100mmHg尽可能不用或少用洋地黄类药物。（6）抗休克：休克者可补充液体（避免肺水肿），如仍无效可给多巴胺或阿拉明，如仍然无效者可加用糖皮质激素。2溶栓治疗(1) 目的：溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能；减 少或消除对左室舒张功能影响， 改善左心功能及心源性休克； 改善肺灌 注，预防慢性肺动脉高压及远期预后； 溶解深静脉血栓、 防止反复栓塞。(2)适应征：经V/Q、CT MR、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在 30天之内，年龄W 75岁，无溶 栓禁忌证( 3)禁忌证 ：绝对禁忌症： 6

14、个月内有活动性内出血或自发性颅内出血；相对禁忌症：2周内大手术、器官活检或不易压迫的血管穿刺； 2个月 内的缺血性中风；10天内胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的 神经外科或眼科手术；收缩压180mmH或舒张压110mmHg心肺复苏术后； 血小板计数低于100X109/L ;妊娠、分娩后2周之内的；感染性心内膜炎； 11 严重肝肾功能不全； 1 2糖尿病出血性视网膜病变； 13明确慢性栓塞性肺动脉 高压而无近期新发肺栓塞。(4) 主要并发症：皮肤出血，内脏出血，颅内出血。预防措施：溶栓前留置导管针，治疗前避免注射和血管穿刺。严重出血者应 停药并给予 6- 氨基乙酸等治疗。( 5)治疗方

15、案 : 常用药物为尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶 (recombinant tissue plasminogen activator, rtPA)。其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原，加速纤维蛋白溶解。 rtPA 优点在于其选 择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白溶酶原，因而可减少出血几率。 1 支尿激酶 含 50 万 IU ； 1 支 rtPA 含 50mg rtPA 和注射用水 50ml。1 )目前有 5 种溶栓方案：尿激酶 12h 溶栓：UK4400IU/kg+NS 20ml ivgtt 10 分钟，随后 2200IU/kg.hNS 250500ml ivgtt 12h尿激酶 2h

16、溶栓：UK 20000IU/kg+NS 100ml ivgtt 2hrtPA 50mg +附带的注射用水 50ml ivgtt 2hrtPA 100mg + 附带的注射用水 100ml ivgtt 2h链激酶 SK 250000IU +NS 20ml ivgtt 30 分钟，随后 100000IU/h+NS 250只供学习与交流资料收集于网络，如有侵权 请联系网站删除只供学习与交流500ml ivgtt 24h ，用药前肌注氟美松以防止过敏。2) 溶栓结束后每4小时测APTT当低于正常2倍，开始规则的肝素治疗。3) 应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。与肝素/低分子肝素至少重叠

17、4 5d。当连续2d INR达2.5(2 3),或PT至1.5-2.5倍时，即可停用肝 素。达到治疗水平前，每日测INR。溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。3 抗凝治疗(1) 目的：防止血栓发展和形成新血栓。(2) 适应证：经V/Q、CT MR、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面 积肺栓塞，本次症状加重或证实栓子脱落在 2月之内，年龄W 75岁， 无溶栓禁忌证；临床疑诊PTE时也可先应用。(3) 禁忌证：年龄75岁；大面积PTE次大面积PTE妊娠；近期内脑出血、活动性内脏出血；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症；慢 性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞。妊娠

18、前3个月的最后6周禁用华法令。(4) 治疗方案(1支肝素12500IU，2ml)1)普通肝素：80IU/kg静脉注射，随后18IU/kg.h微量泵入(NS 49.2 ml+肝素0.8 ml=肝素 100IU/ml=NS 250ml+肝素 2ml)头24h每4-6h测APTT尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，每天上午测APTT 1次根据APTT结果调整静脉肝素用量的方法APTT初始及调整剂量下次APTT测定时间 间隔(小时)基础APTT初始：80IU/kg静脉注射，然后按18IU/kg.h静滴4-635s(INR90s(INR 3)停药1小时,减少静脉滴注量3IU/kg.h6第3-5天，疗程长者第7-10天、第14天复查PLT。如PLT迅速或持续降低只供学习与交流资料收集于网络，如有侵权 请联系网站删除只供学习与交流达30%以上，或PLT7d者每隔2-3天查PLT。应用肝素后1-2天加用华法林，初始剂量为3-5mg。至少重叠4 5d。当连续2d INR达2.5(2 3)，或APTT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。溶栓完毕后应注意对临床、相关辅助检查情况、并发症进行动态观察，及 时评估疗效。(5) 并发症为出血， 出血