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上海市物理学会中学物理竞赛教练员资格评审表姓 名：_单 位：_ 类 别：_日 期: _ 申 请 类 别：_姓名性别出生年月（照片）民族学位专业技术职务何时参加何党派参加工作时间从事教育工作时间单位地址邮编电话家庭地址邮编电话何时何地曾获何种荣誉称号 主要经历（包括学术团体职务、出国进修等） 主要论著（物理教学相关的教学及研究论著，并附三篇代表性作品）名称何时何刊物（出版社）发表（出版）排名本人在市、区级竞赛辅导经历日期辅导单位年级本人培训竞赛选手的主要业绩（近5年）竞赛名称获奖等第获奖选手时间学校审核意见负责人及学校签章 年月日大学物理系或中学区县教研室物理组审查意见大学物理系或中学区教研室物理组负责人签章 年月日市专家组评议意见 专家组组长签章年月日上海市物理学会评定学会及负责人签章年月日 上海市物理学会制4

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