医院不良事件报告制度

1、医院不良事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护 患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立 与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本 制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及 时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析， 反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报 告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内

2、感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不 良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一） 定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程 中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引 发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。（二） 等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进 展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活 动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件

3、） 虽然发生了错误事实，但未 给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复。级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。 四、 医疗安全（不良）事件报告的原则（1） 级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照 国务院医疗事故处理条例（国发198763 号）、卫生部重大医 疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发 2002206 号）执 行。（2） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开 性的特点。1、 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权 利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人

4、和部门的信 息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告， 相关职能部门将严格保密。3、 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据， 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示， 分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。 公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人 信息。五、 职责（一）医务人员和相关科室：1、 识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改 进建议。2、 相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施 的实施。（二）护理部：1、 指派专人负责收集

5、有关护理的医疗安全（不良）事件报告表， 并对事件进行分类统计和分析，于每月 8 日前将上月所有护理安全（不 良）事件汇总。2、 对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通， 作出初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、 负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医疗科：1、 指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表， 并对事件进行汇总、统计和分析。2、 对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出 初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、 每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良

6、）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要 时上报医疗质量管理委员会或院办公会讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。 （四）医疗质量管理委员会1、 每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定 相关事件的质量持续改进措施或建议。2、 根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是 否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（1） 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不 良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应 立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医

7、务部或护理部报 告。（2） 、级事件报告流程1、 主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，以 下程序进行上报：各科室或个人报告医疗（安全）不良事件医务部、院务部、护理部及职能科室重大事件分管领导一般事件（提出处理意见）医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处理意见，并上报分管领导院领导说明：决定实施意见（1） 当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全不良事件报 告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容， 一般不良事件要求 2448h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理 的同时口头或电话上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导。（2） 医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办

8、公室相关人员调查分 析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措 施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将 医疗纠纷消灭在萌芽状态。（3） 涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 （4）以上处理结果（医疗安全不良事件报告表）最后统一报医务科备案。2、当事科室需在 2 个工作日内填写医疗安全（不良）事件报 告表，并上交护理部或医疗科。（三） 、级事件报告流程报告人在 5 个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表， 并提交至护理部或医疗科。七、奖惩1、 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻 或处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予

9、以 200500 元现金奖 励。2、 隐瞒不报经查实，视情节轻重给予 50 2000 元的处罚。 3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、 当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致 事件进一步发展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身 损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经 济负担的予当事人或科室相应的处理。4、 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按沈阳 军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则执行。4、 对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质 量管理委员会将

10、根据情况酌情减免处罚。附件 1医疗安全（不良）事件报告分类1 提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、 公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它2 所报告医疗安全（不良）事件的名称：信息传递错误药品管理医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射调配与管理种类动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注 外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻 其它用法

11、内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理 血液制剂管理其它抗肿瘤（细胞毒化）制剂 血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查手术麻醉产科放射线照射实施输血开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉 其它经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它处置导管插入急救处置其它血液净化放射线治疗核医学治疗 化学治疗康复治疗针灸按摩其它中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引

12、流导管插入 其它气管插管气管切开心脏除颤诊疗医疗设施/设 备胸外心脏按摩开胸心脏按摩 创伤处置其它门诊急诊住院健康检查其它人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化装置 内窥镜电刀输血器（加压泵） 输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置 吸引装置导管/介入口腔电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置 热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置 血气分析装置其它医疗装置中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入 肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔义齿根管治疗口腔填充物标本采集检查内窥镜其它血标本尿标本便标本痰标本体液标

13、本其它标本心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像 x 线透视一般摄影断层摄影ctmri血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影 其它功能检查检查护理眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它气管内吸痰口鼻腔吸痰 翻身清扫床单位进食其它情况诊疗记录文件测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运 沐浴其它经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运 电梯自动扶梯放射防护其它医师记录文件护理记录

14、文件诊疗常规/指南/操作规程影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知 住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件有，但未执行有，过时未更新有，更新未培训 未建立其它3 所报告医疗安全（不良）事件的主要情况： a) 信息传递与接受1)2)3)正确信息，传递与接受错误正确信息，信息传递与接受延迟正确信息，信息传递与接受不准确4)5)b) 治疗1)2)3)4)错误信息/或传递错误信息传递与接受其它错误形式患者选择错误部位选择错误器材选择错误其它选择错误c) 方法/技术1)2)3)4)5)6)7)8)9)10)11)12)遗忘

15、，未治疗 中止延期时间错误程顺序错误不必要的治疗灭菌/消毒错误体位错误其它诊疗错误误吸误咽其它d) 药品调剂分发1)2)多给药少给药3)4)5)6)7)8)9)10)11)12)13)14)15)16)17)18)19)20)21)22)23)24)25)重复发药配伍禁忌发药时机错误 拿错处方其它用药速度过快用药速度过慢其它用药速度错误用法/途经错误取药对象错误用药剂量错误 未核对药品其它调剂管理重量错误规格错误包装错误数量错误违规调剂其它与说明书不一致发药时错误告知患者 过期药品26)27)28)29)30)31)32)33)34)35)36)37)38)e) 输血1)2)3)4)5)6)7

16、)8)血液制剂 abo 不符合 其它错误异物混入细菌污染混合错误包装破损其它装错药袋药袋破损药袋说明错误 药袋无说明药品丢失其它调剂错误输血前检验项目未执行 未输入血型错误配型错误输错患者放射线照射错误 记录错误其它f) 器械使用1)2)3)4)5)6)7)8)9)10)11)12)13)设置错误无电源条件设置错误 故障修理状态停止运行操作失控漏电/触电未接地未定期检修未行剂量检测违反操作规程 其它g) 导管操作1)2)3)4)5)6)7)8)9)静点滴漏/渗导管脱落导管断裂连接错误未连接错误速度三通方向错误导管闭塞导管内异物10)11)混入空气其它h) 医学技术检查1)2)3)4)5)6)7

17、)8)9)10)11)12)13)14)15)16)17)18)19)20)检查人员无资质患者识别错误方法/技巧错误技术不熟练有禁忌症无质量控制（室间质评、室内质控）使用“计量”检测不合格设备 标本采集时机错误标本采集储存错误采集标本破损采集标本丢失采集标本不合格未抗凝标识错误部位识别错误非医师检查申请单所要求的检查内容 试剂管理分析仪器/准备检查仪表/准备图像编码错误21)22)23)24)25)26)27)28)29)30)31)32)信息记录错误记录信息丢失计算机系统故障结果传递错误结果报告丢失结果未报告造影剂过敏反应患者病情意外变化 无应急抢救药械需有医师随同监护而执行未执行“危急值”

18、报告制 其它i) 基础护理1)2)3)4)5)6)7)8)9)10)摔倒坠床误吸误咽误食其它禁食/禁水医嘱不执行行动限制医嘱不执行其它控制医嘱不执行约束固定无医嘱11)12)13)14)15)16)17)18)19)约束固定未告知约束固定后未做到观察病情 其它错误获取延迟遗忘行动在先，未通告其它错误行动患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师 其它20)21)22)患者自动出院患者自行留宿院外未告知院方的其它行动j) 营养与饮食1)2)3)4)5)饮食类别错误未按医嘱用餐数量错误未按医嘱禁食未按医嘱禁水6)7)8)未按治疗饮食医嘱执行肠道内灌注给食错误 其它k) 物品运送1)2)3)4

19、)5)6)7)延迟遗忘丢失破损未按急需急送品种规格错误 其它l) 放射安全1)2)3)4)5)放射线泄漏放射性物品丢失未行防护误照射其它m) 诊疗记录1)2)3)4)5)诊疗记录丢失应记录而未记录记录内容失实涂改记录内容无资质人员书写记录6)其它n) 知情同意1)2)3)4)5)6)知情告知不准确 未行知情告知未告知先签字同意告知与书面记录不一致 未行签字同意其它o) 设备设施1)2)3)4)5)停止运行故障损坏违规操作其它4 与当事人可能相关的因素：确认观察确认不认真 确认错误没有执行确认程序 其它观察不仔细没有进行观察 其它诊断/判断知识/经验技能/处置报告/汇报身体状态经验不足判断有误未

20、执行诊疗常规其它知识储备不足应用知识有误应急经验不足其它技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术 未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不具备资质其它错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它睡眠不足体力不足心理状态人员配合/协调连续夜间加班服用镇静剂患病其它过度紧张恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误 医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误 护士之间配合/协调有误医技人员之间配

21、合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误病历等记录类似/类同服务状态其它字迹不清识别与判定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似 其它类似/类同当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态医疗设备器材药品常规工作环境自然灾害状态 紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作 其它不合格产品 发生故障耗材规格不一致 配置错误供品数量不足 配发错误错误操作气并错混误用 其它药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同辅助用品

22、环境设备/器材药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量 其它不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作其它管理系统错误电气系统空调系统教育与培训患者与家属知情同意升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统 避雷系统接地不良建筑其它继续教育与培训不足未接受过继续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练 其它知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误进行告知人不具备资质 其它附件 2医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分

23、事件发生日期：年月日时分a 患者资料 1. 性别： 男 女 2. 年龄： 3. 职别：4. 诊疗时间： 分年月日时5. 临床诊断：6. 在场相关人员或相关科室 : b 不良事件情况 7事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门行政后勤部门 其它8不良后果： 无有 （请写出）9. 事件经过 ( 可另加附页 ):c 不良事件类别 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医错误、医嘱错误（口头及书面） 、其它传递方式 错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择 错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或 程序错误、不必要的治疗、灭菌

24、/消毒错误、体位错 误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调 剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的 不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不 良事件导管操作事件：静点滴漏 /渗、导管脱落 /断裂 /堵 塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或 弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、 漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、 未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢 失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求 记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书 写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知