中央广播电视大学护理学专业

1、中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 乙型肝炎护理病历 姓 名 武娇娇学 号 1062001461816指 导 教 师 任燕完 成 日 期 2013 年 4月 30分 校 兰州分校护理计划评分标准学校名称：兰州分校 学号： 姓名：评分项目要求满分实际得分病 历 评 分一般资料每缺一项扣 0.5 分5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况5555三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目

2、齐全，书写规范15四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20七、护理记录反映病情的进展与转归10八、出院指导内容具体，条理清楚5九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5总分100指导老师评语1指导教师签名 : 任燕总分:日期： 2013、4、 30慢性肾小球肾炎护理计划科别：感染科2013200一. 一般资料姓名：李斯45婚姻：已婚仰： 无资料来源： 病人2013、 4、 20病室： 5床号： 28病案号：入院时间： 2013、 4、20性别： 男 年龄：民族：汉 籍贯：甘肃兰州

3、职业：农民文化程度：小学入院方式： 步入可靠程度： 可靠病历记录日期：入院诊断：乙型肝炎二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉：皮肤黄染，恶心，呕吐，乏力1月余，加重 4 天2现病史：患者一月前在受凉后出现畏寒，发热，恶心，呕吐全身乏力等症状，休息 后略有缓解。畏寒，发热，恶心，呕吐，腹痛，腹胀腹泻，自服“阿莫西林，感冒清，马丁 宁”后无改善。 与 4 天前患者自觉上述症状加重于上午 9:30 前来我院， 我科以“乙型肝炎” 收住入院。自发病以来，神志清楚，精神差，夜间睡眠欠佳，饮食欠佳， 2 便正常，近期体 重明显减少。二）现在身体状况1饮食情况：厌食2饮水情况：尚可3大便情况：每

4、日一次4小便情况：排便正常5睡眠情况：每日睡眠时间共6 小时。无辅助睡眠6自理程度：部分自理（三）既往身体状况1既往病史：于 2000 年在我院被诊断“乙型肝炎”给予“拉米夫定，肝康片”口服治 疗，一年后自行停药。否认“高血压，糖尿病，冠心病”病史。无药物及食物过敏史，无手 术外伤史，无不洁接触史，无输血及血制品使用史。预防接种史不详。2家族史：确认家族性遗传病，传染病病史，家庭其他成员健康状况良好。3过敏史：无过敏史4嗜好：无不良嗜好（四）心理社会状况1人格类型：内向2精神情绪状态：紧张3对疾病和健康的认识：部分了解4医疗费用支付形式：自费5适应能力（病人角色）：基本适应6住院顾虑：预后效果

5、7主要药物治疗（原则与药物名称）：给予抗病毒，抗感染，保肝药物，给予“肝康 片，拉米呋定”口服治疗。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查三系统两对半：乙肝表面抗原阳性 乙肝表面抗体阴性 乙肝表面 e 抗原阳性 乙肝表 面 e 抗体阴性 乙肝表面核心抗原阳性 乙肝表面核心抗体阳性HBV-DNA和 DNA聚合酶检测：阳性提示体内有 HBV复制，传染性强。四、体格检查（主要阳性体征）体温 39 脉搏 87 次每分 呼吸 20 次每分 血压 128-80 发育正常，营养差，表情痛 苦，神清，精神欠佳。步入病室，问答切题，自动体位。乏力，黄染，厌食，恶心，呕吐。 腹胀腹痛， B 超检查显示腹水，脾

6、大，门静脉增宽，肝脏弥漫性改变。五、目前主要治疗及护理1. 乙型肝炎常规隔离 2. 二级护理 3. 清淡饮食 4 给予“白蛋白，瑞干，七叶皂，拉米呋 定，肝康片”等药物治疗 5. 维持内环境平衡稳定。日期护理 诊断诊断依据相关因 素预期目 标护理措施措施依 据评价签名知识 缺乏缺乏乙型 肝炎的自 我护理知 识与缺乏 正确的 健康指 导有关病人能 够复述 有关自 我护理 知识、病 人能够 实施部 分自我 护理计 划1. 评估病人的需要 及缺乏那些子网护 理方面的知识； 2. 根据病人的了解程 度向病人讲述相关 疾病的知识； 3. 发放 宣传小手册。了解患 者存在 的健康 保健缺 陷及误 区，做到

7、 健康教 育的放 矢。病人能 够复述 自我护 理的知 识并能 够实施 部分自 我护 理。武娇娇焦虑患者言行 中透露出 焦虑情绪与环境、 医护人 员不熟 悉，对疾 病愈后 不了解 有关一内患 者焦虑 情绪得 到缓解1. 向患者介绍环境、 设备以及主管护士 和大夫、病友； 2. 向患者介绍治疗方 案。让患者 熟悉环 境，了解 治疗方 案预后， 做到心 中有数。患者的 焦虑情 绪得到 缓解武娇娇发热与体温 过高有 关半小时 内发热 得到缓 解1. 注意休息， 加强营 养，以清淡易消化饮 食为主；2. 保持空气 新鲜，病室温度在 18-22 度，适度控制 在 50%-70%， 3. 给于 物理降温温水

8、擦浴 等方法降温 .患者发 热症状 得到缓 解武娇娇低温测的体温 低于正常 范围。与代谢 率增高 有关病人的 提问保 持正常， 病人无 发冷感 觉1. 注意休息， 加强营 养，以清淡易消化饮 食为主； 2. 给与保 暖。向病人 讲解摄 取足够 营养对 满足机 体基本需要， 保低症状缓解武娇娇持和恢 复身体 健康的 重要性。六、护理计划单七、护理记录日起护理记录签名患者于 9：30 以“乙型肝炎” 收住入院，患者来时神志清醒，精神 欠佳，皮肤巩膜黄染，四肢活动自如，步入病房，入院后给予乙型 肝炎常规隔离，二级护理，遵医嘱给予抗乙型病毒保肝治疗。武娇娇告知患者明晨采集血、尿、便标本的方法和注意事项

9、，并给予晚间 护理。武娇娇患者主诉晚间休息好，持续睡眠 6 小时，给予晨间护理，嘱其开窗 通风，保持病室空气流通。武娇娇向患者讲解相关疾病护理知识，消除患者对疾病产生的恐惧心理， 指导患者正确饮食，易食肉类，蛋类，牛奶等含蛋白质食物。保证 足够水分。武娇娇发热黄染有所好转，乏力症状减轻，无特殊不适，继续遵医嘱给予 保肝抗病毒对症支持治疗。武娇娇患者依病情好转出院。武娇娇出院指导：1. 注意休息，保持乐观情绪；2. 清淡饮食，高蛋白质，高维生素丰富，以消化食物；3. 按时服药，定期复查；4. 如有病情反复，随时就诊。八、出院指导病因诱因是原发性乙型肝炎时期遗留在病灶中的细菌重新生长、繁殖引起临床

10、表现乏力症状明显，低温明显，消瘦明显，门静脉增宽明显、黄疸明显，脾 大明显。主要治疗保肝抗病毒等对症支持治疗。用药指导遵医嘱用药。饮食指导清淡饮食，高蛋白质，高维生素丰富，保肝抗病毒等对症支持治疗。功能锻炼注意休息，劳逸结合。休闲指导戒烟戒酒疾病预防自我调节护理见习报告见习病种：传染病见习内容：一 传染病流行特点： 1. 流行性：按传染病流行强度与广度可分为散发性发病，流行， 大流行，暴发流行。 2. 季节性：不少流行病的发病有一定的季节性，主要由于气温的 变换与媒介昆虫的繁殖或传播方式易于实现有关。4. 外来性：有些传染病在国内或地区原不存在，可由国外或外地而来的外来人口或物品从外来地区进入

11、。5. 人群的分布性：有的传染病在人群中的分布可与年龄，性别，职业密切有关 .二 传染病可分为三类 1. 甲类传染病：鼠疫和霍乱 2. 乙类传染病：传染性非典型肺 炎，艾滋病，病毒性肝炎，脊髓灰质炎，禽流感，狂犬病肺结核，百日咳，痢疾，伤 寒，新生儿破伤风，梅毒，吸血虫等疾病 3. 丙类传染病：流行性干感冒，流行性腮腺 炎，急性出血性结膜炎，麻风等疾病。三 传染病最常出现的热型： 1. 稽留热 2. 间歇热 3. 回归热 4. 马鞍热四 病原体传播途径： 1. 乙肝的传播途径是血液，性，母婴垂直传播。2. 乙脑的传播途径是夏季流行的虫媒急性传播，注射途径传播，母婴传播及其他传播途径如器官移 植，人工授精等五 1. 对重症肝炎的护理：对体温，脉搏，呼吸，血压等生命体重及肝性脑病早起的 精神，神经症状，肝功能，肾功能以及尿相对密度及性状进行动态监控 .2. 准确记录每天的出入量3. 为清肠道内积血，减少病人肠