住院病历归档管理制度

1、漯河万安医院出院病历归档制度为进一步加强病案质量管理， 密切配合医保报销工作， 依据国家卫计委、 国 家中医药管理局医疗机构病历管理规定（ 2013 年版）精神，根据我院实际情 况，制定本制度。一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状和医保要求， 以保证病历质量为前提， 暂实行病历归档阶段 管理。即 1-25日出院病历 7日内归档； 26-31日出院病历 3日内归档。2、出院日期以病案首页填写为准 （如出院日期为 2月 3日，归档日期则应在 2月 10日前）。提倡提前归档。3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料） 。4、评价指标包括：我院暂实行 3日归档率、 7日归档

2、率评价考核。 7天归档 率需达到 100%，与绩效挂钩。5、正常出院病历， 科主任、主治医师、 护士长及时对病历进行签审。 科主任、 护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。二、病历归档前的注意事项1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、 科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。2、科主任初审评定完后， 交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。 完成 后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统 负责交送。移交时做好登记和双签字。3、病历归档前的质量管理由科室 （病区主任） 负责，重点控制以下几个环节： 完整性及排列顺序

3、。按照医疗机构病历管理规定进行排列。 检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐 一核对，无遗漏。 保证护理记录文书的完整。4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。在归档病历登记本 上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、 接收人、上缴人。5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损 等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行。病案归 档采取收、送结合的方式。6、每周二和周五为病案室人员固定下收日，时间为下午 3-5 点。三

4、、病案室登记、归档和日常管理1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对， 确认无误后， 在病历登记本上 登记签收。并在电脑中登记录入详细，便于管理和查找。2、上架时认真细致，在病历登记本上写明上架日期。坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视 觉误差；病历较薄，出现夹带） 。4、归档病历一周内， 要按规定排序后及时装订入袋。 归档病历上架时应保持 整洁美观，按顺序排放整齐。病历排放过紧、过松，应及时移动、调整，保持松 紧适度。5、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并 在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称，待报告

5、单出来后（医技科室 送达临床科室当日） ，临床科室送到病案室， 并履行移交手续。 科室延迟归档的检 查化验报告单送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。 如病历已经装订，原则上不拆病历，科室必须写明迟归原因。6、由于特殊原因不能完成者，科主任及时报告医务科备案。7、病案室工作人员应及时检查、 督促病历的整理情况， 每周清理一次未归档 病历，对未按规定提交病历的科室要及时催收。8、严格执行病历借阅登记制度， 及时催还外借病历。 归还的病历要勤于上架， 以便于病历的查找和供应。四、病历的复印1、病历归档前，病人如需复印，必须满足（ 1）复印人证件齐全； （2）病历 资料符合归档病

6、历质量要求； （3）由本科医生携病历陪同病人复印后再带回科室， 否则不予以复印。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印， 否则产生的一切后果由科室承担。2、不论复印归档前或归档后病案， 均按照规定复印客观病历内容， 并详细登 记复印日期、要求复印人证件类型、证件号、用途、复印人与患者关系、复印张 数、复印操作人等。五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚：1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时上交的病历，每 迟交1天扣医师 1元/份，科主任元 /份，迟归档超过 10天，加倍处罚，直到病历 上交归档为止。2、病案室于次月 10日前将病历归档情况， 以质控考核形式上报主管院长 （参 见“归档病历统计”表）纳入当月质控考核，做到奖优罚劣。3、医务科每月负责检查各科出院人数和病历归档数是否一致， 若发现病案室 未报、漏报、错报，则处罚病案室 1 元/ 份。4、遗失一份病历处罚相关责任人 100 元。归档病历由病案室负责落实， 运行 病历由病区主任负责落实。 如病历在交接中遗失， 无法明确责任时双方