医学交流课件：脑卒中的功能障碍与康复治疗

1、2021-6-9共87页1 2021-6-9共87页2 主要功能障碍主要功能障碍 . 运动运动功能障碍功能障碍 . 感觉感觉障碍障碍 . 语言语言与与吞咽吞咽功能障碍功能障碍 . 认知认知功能障碍功能障碍 . 心理心理障碍障碍 2021-6-9共87页3 q肌力肌力-运动模式 q肌张力肌张力-痉挛模式 q异常运动异常运动-共同运动、联合反应、异常的姿势反射 q步态步态 q不自主运动不自主运动-偏身舞蹈病、手足徐动症、血管性帕金森综合征（VP) 2021-6-9共87页4 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变） （质变）（质变） 0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 联带运动联带

2、运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 强调肌力强调肌力强调运动模式强调运动模式 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变） （质变）（质变） 0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 联带运动联带运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变） （质变）（质变） 0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 联带运动联带运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变） （质变）（质变） 0 驰缓驰缓

3、1 痉挛痉挛 2 联带运动联带运动 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 周围性瘫痪周围性瘫痪 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 （量变）（量变） （质变）（质变） 0 驰缓驰缓 1 痉挛痉挛 2 3 部分分离运动部分分离运动 4 分离运动分离运动 5 正常正常 2021-6-9共87页5 .本质是一种本质是一种牵张反射亢进。牵张反射亢进。 .中枢抑制中枢抑制脊髓牵张反射脊髓牵张反射痉挛痉挛 2021-6-9共87页6 偏瘫常见痉挛模式偏瘫常见痉挛模式 头：头：颈患侧屈，面向健侧 上肢：上肢：肩胛带-后撤下沉；肩-内收、内旋； 肘-屈曲； 前臂-旋前；腕-掌 屈尺偏； 拇指-内

4、收屈曲； 手指-屈曲 躯干：躯干：患侧屈并向后方旋转 骨盆：骨盆：上抬并向后方旋转 下肢：下肢：髋-伸展内收内旋；膝-伸展；踝-内翻跖屈；趾-屈曲内收 大脑水平反射（平衡反应）： 降落伞反应 防御反应 中脑水平反射： 颈翻正反射 躯干翻正反射 视觉翻正反射 延髓脑桥水平反射： 对称性紧张性颈反射 非对称性紧张性颈反射 紧张性迷路反射 脊髓水平反射： 牵张反射 屈肌反射 联合反应 共同运动 2021-6-9共87页8 联合反应联合反应-反射性肌张力增高 2021-6-9共87页9 共同运动共同运动-肢体异常活动 上肢上肢 2021-6-9共87页10 下肢下肢 共同运动共同运动 2021-6-9

5、共87页11 姿势反射姿势反射 非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射(ATNR) 对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射(STNR) 紧张性迷路反射紧张性迷路反射(TLR) 2021-6-9共87页12 n肩肩-手综合征手综合征 n肩关节半脱位、肩痛肩关节半脱位、肩痛 n关节挛缩关节挛缩 n 深静脉血栓形成 n 骨质疏松症 n 直立性低血压 n 二便障碍 2021-6-9共87页13 又称反射性交感神经性营养障碍又称反射性交感神经性营养障碍 发病后发病后1-3个月突然出现个月突然出现 患手及肩痛，患手肿，手运动功能受限。患手及肩痛，患手肿，手运动功能受限。 发生机制：发生机制：颈交感神经功能

6、障碍学说颈交感神经功能障碍学说 肩肩手泵功能障碍学说手泵功能障碍学说腕关节异常屈曲腕关节异常屈曲 腕关节过度伸展腕关节过度伸展静脉输液静脉输液患手外伤患手外伤 2021-6-9共87页14 诊断要点诊断要点： $ 患者有神经系统疾病患者有神经系统疾病 $ 单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升 $ 手肿胀手肿胀 $ 手指屈曲受限手指屈曲受限 $ 局部无外伤、感染的证据，也无周围血管局部无外伤、感染的证据，也无周围血管 病的证据病的证据 2021-6-9共87页15 肩肩- -手综合征的治疗手综合征的治疗 早期应注意患者上肢及手的正确摆放，活动时注 意腕关节的保护，避免腕关

7、节处于过度掌屈位， 影响手部静脉回流造成水肿 被动及主动关节活动 向心性缠绕压迫手指 冰水浸泡法：冰水比为2：1。 冷水-温水交替浸泡法：先温水（40度，10分 钟），再冷水（10度，20分钟） 皮质激素类口服治疗：强地松30mgQd，5-7天后， 逐渐递减 2021-6-9共87页16 p肌张力弛缓阶段肌张力弛缓阶段 p临床表现临床表现： 肩胛带下沉伴方肩畸形肩胛带下沉伴方肩畸形 翼状肩胛翼状肩胛从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩 胛下角内收明显并且比另一侧低。胛下角内收明显并且比另一侧低。 冈上冈上 肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。

8、 肩关节半脱位肩关节半脱位 p机制机制：解剖结构的不稳定性解剖结构的不稳定性肩关肩关 节固定机构作用的丧失节固定机构作用的丧失患肢自身重力患肢自身重力 的牵拉作用的牵拉作用不恰当的护理不恰当的护理 p 肌力差肌力差 p 韧带松韧带松 p 肩胛骨位置改变肩胛骨位置改变 2021-6-9共87页22 肩关节半脱位的治疗肩关节半脱位的治疗 早期良肢位的摆放 肩胛骨的主动运动训练 肩关节周围稳定肌群的肌力训练，尤其 是岗上肌 无痛的全关节活动范围的肩关节活动度 的训练 低频电刺激、针灸等 肩关节半脱位的预防和治疗肩关节半脱位的预防和治疗 提高肌力 放松韧带 纠正肩胛骨位置 卧位 站立位 2021-6-

9、9共87页28 l临床表现临床表现:肩部疼痛、麻木感、或难以忍受的感觉，肩部疼痛、麻木感、或难以忍受的感觉， ROM明显受限明显受限,多发生于布氏分期多发生于布氏分期、期期 l病因病因: 弛缓期：肩关节周围组织松弛，在被动活动时弛缓期：肩关节周围组织松弛，在被动活动时 易损伤引起疼痛；痉挛期：附着在骨膜上的肌肉，长时易损伤引起疼痛；痉挛期：附着在骨膜上的肌肉，长时 间强烈持续收缩而导致疼痛间强烈持续收缩而导致疼痛反复的软组织损伤反复的软组织损伤感觉感觉 或认知功能障碍或认知功能障碍肩肩-手综合征手综合征 1.半脱位 2.肩手综合征 3.肩肱节律丧失 4.肌痉挛 5.骨科 肌腱炎 关节炎 滑囊炎

10、 肩袖撕裂 2021-6-9共87页32 肩痛的治疗肩痛的治疗 发病早期即开始正确的肩关节被动活动，避免软 组织的损伤，如上举时肱骨没有外旋，可导致关 节囊受损 药物治疗：口服镇痛剂如扶他林；局部药物封闭 物理治疗：微波、超短波、中频电熨、蜡疗等 运动疗法：被动关节活动度训练、推球训练、滚 筒训练等 肩痛的治疗肩痛的治疗 1.半脱位 2.肩手综合征 3.肩肱节律丧失 4.肌痉挛 5.骨科 肌腱炎 关节炎 滑囊炎 肩袖撕裂 2021-6-9共87页34 手 上肢 下肢 步行能力 2021-6-9共87页35 手指能在全手指能在全ROM内完内完 成协调的屈伸的时间成协调的屈伸的时间 手功能恢复程度

11、手功能恢复程度 发病当天完成几乎可以全部恢复为实用手 1个月内完成 多为实用手，少为辅助手 1-3个月内完成 少为辅助手，多为残疾手 3个月仍不能完成多为残疾手 手功能手功能 2021-6-9共87页36 上肢上肢 发病时发病时 分级分级 6个月后各布氏分级所占的个月后各布氏分级所占的% - -30.1849.055.665.669.45 012.912.919.3554.85 0006.7593.75 0000100 0000100 2021-6-9共87页37 下肢下肢 发病时发病时 分级分级 6个月后各布氏分级所占的个月后各布氏分级所占的% - - 27.2734.0920.454.54

12、13.65 017.9424.3210.8146.93 0007.1492.86 0000100 0000100 2021-6-9共87页38 步行步行 发病初期仰卧位可完成发病初期仰卧位可完成 的试验的试验 将来步行恢复的可能性将来步行恢复的可能性 独立独立 步行步行 辅助辅助 步行步行 可以可以 步行步行 不能不能 步行步行 1.空中屈伸膝空中屈伸膝 60-7020-30 9010 2.主动直腿抬高主动直腿抬高 44-5535-45 9010 3.保持立膝保持立膝 25-3555-65 9010 4.上述均不能进行上述均不能进行33336633 2021-6-9共87页39 驰缓驰缓 痉挛

13、痉挛 共同运动共同运动 部分分离运动部分分离运动 分离运动分离运动 正常正常 肌张力 肌力 运动模式运动模式 2021-6-9共83页40 脑卒中偏瘫患者的脑卒中偏瘫患者的 治治 疗疗 2021-6-9共87页41 康复治疗开始时间康复治疗开始时间 急性期急性期开始开始 脑梗塞脑梗塞在发病后在发病后3天天 脑出血脑出血在发病后在发病后57天天 北美地区超早期康复，从北美地区超早期康复，从发病第发病第1天即天即开始康复。开始康复。 2021-6-9共87页42 . 约70-80%病人可独立活动 . 65-70%可自理 . 约10%的病人留有严重残疾。 . 中风后能部分痊愈的病人较普遍 . 完全康

14、复的人较少。 康复训练疗效康复训练疗效 2021-6-9共87页43 康复治疗康复治疗疗效疗效，主要取决于患，主要取决于患 者脑部受损部位、程度及是否接受者脑部受损部位、程度及是否接受 物理康复治疗的情况。物理康复治疗的情况。并非所有患并非所有患 者的康复进程都是一样的者的康复进程都是一样的。 2021-6-9共87页44 康复进程并不以出院为终点，康复进程并不以出院为终点， 很多患者发现，很多患者发现，持续功能锻炼持续功能锻炼， 会有进一步恢复。会有进一步恢复。 2021-6-9共87页45 康复治疗的康复治疗的目的目的 v防治并发症防治并发症 v促进患者功能恢复、充分发挥残余功能促进患者功

15、能恢复、充分发挥残余功能 vADL自理、回归家庭、社会及工作自理、回归家庭、社会及工作 v降低死亡率、提高出院率、减少治疗费降低死亡率、提高出院率、减少治疗费 用用 2021-6-9共87页46 物理治疗师的物理治疗师的作用作用 q提供根据患者的病情而制定的治疗。提供根据患者的病情而制定的治疗。 q指导患者及家属正确的护理、运动方法。指导患者及家属正确的护理、运动方法。 q预防或减低并发症。预防或减低并发症。 q提高患者自我照顾能力。提高患者自我照顾能力。 2021-6-9共87页47 康复治疗的康复治疗的原则原则 早期性早期性: :在急性期生命特征稳定就立即开在急性期生命特征稳定就立即开 始

16、始, ,先被动先被动, ,后主动后主动. . 全面性全面性: :肢体各个关节肢体各个关节, ,各种肌肉功能都各种肌肉功能都 要运动到要运动到. . 适量性适量性: :不能急于求成不能急于求成, ,急功进利急功进利. .要在病要在病 人体力能接受范围人体力能接受范围. . 2021-6-9共87页48 早期康复措施早期康复措施 康复护理康复护理 物理疗法物理疗法(PT) 作业疗法作业疗法(OT) 言语疗法言语疗法(ST) 心理疗法心理疗法 矫形器、支具的使用矫形器、支具的使用 理疗、水疗理疗、水疗 2021-6-9共87页49 DOC NUR 心理心理 社工社工 矫形器矫形器 PT OT 营养营

17、养 ST 资源中心护士资源中心护士 2021-6-9共87页50 运动功能障碍运动功能障碍 （PT） 关节活动度的训练关节活动度的训练 神经生理学方法神经生理学方法Brunnstrom法、法、Bobath 法、法、 Rood法、本体感觉神经肌肉促进法法、本体感觉神经肌肉促进法 (PNF法法)、运动再学习方法等等、运动再学习方法等等 （OT） 2021-6-9共87页51 PT、OT训练 反射性抑制体位的摆放 对痉挛的抑制 被动牵拉 诱发分离运动出现或充分 皮肤感觉刺激 关节负重训练 2021-6-9共87页52 物理治疗物理治疗 电刺激疗法 NMES、 FES ，可作用于 痉挛肌及拮抗肌 生物

18、反馈疗法 冰疗法 热疗法 2021-6-9共87页53 康复流程分为三个阶段康复流程分为三个阶段 卧床期卧床期 离床期离床期 步行期步行期 2021-6-9共87页54 卧床期卧床期 良肢位的摆放良肢位的摆放 关节活动度的维持训练关节活动度的维持训练 翻身、卧坐位转移翻身、卧坐位转移 桥式运动桥式运动 早期坐位训练早期坐位训练 2021-6-9共87页55 离床期离床期 床上活动训练床上活动训练 坐立位转移、床椅转移坐立位转移、床椅转移 坐位平衡功能训练坐位平衡功能训练静态、躯干旋转、静态、躯干旋转、 重心转移、拾物重心转移、拾物 站立位平衡功能训练站立位平衡功能训练静态、躯干旋转、静态、躯干

19、旋转、 重心转移、拾物重心转移、拾物 上肢功能训练上肢功能训练 ADL训练（进食、穿衣等）训练（进食、穿衣等） 2021-6-9共87页56 步行期步行期 平行杠内训练前后踏步、踏级运平行杠内训练前后踏步、踏级运 动动 步行训练步行训练（辅助步行、独立步行）（辅助步行、独立步行） 上下楼梯训练上下楼梯训练 ADL训练（入厕、梳洗等）训练（入厕、梳洗等） 2021-6-9共87页57 仰卧位仰卧位 2021-6-9共87页58 患侧卧位患侧卧位 2021-6-9共87页59 健侧卧位健侧卧位 2021-6-9共87页60 坐位坐位 2021-6-9共87页61 患侧翻身患侧翻身-1 2021-6

20、-9共87页62 患侧翻身患侧翻身-2 2021-6-9共87页63 患侧起床患侧起床 2021-6-9共87页64 健侧起床健侧起床 2021-6-9共87页65 桥式运动桥式运动 2021-6-9共87页66 2021-6-9共87页67 床上活动床上活动 2021-6-9共87页68 床上活动床上活动 2021-6-9共87页69 床上活动床上活动 2021-6-9共87页70 弯弯 腰腰 2021-6-9共87页71 站站 立立 2021-6-9共87页72 转转 移移 2021-6-9共87页73 坐坐 位位 平平 衡衡 2021-6-9共87页74 站站 立立 位位 2021-6-

21、9共87页75 站站 立立 位位 2021-6-9共87页76 站站 立立 位位 2021-6-9共87页77 上上 肢肢 功功 能能 训训 练练 2021-6-9共87页78 上上 肢肢 功功 能能 训训 练练 2021-6-9共87页79 上上 肢肢 功功 能能 训训 练练 2021-6-9共87页80 上肢功能训练上肢功能训练 2021-6-9共87页81 辅辅 助助 步步 行行 2021-6-9共87页82 上上 楼楼 梯梯 2021-6-9共87页83 下下 楼楼 梯梯 2021-6-9共87页84 矫形器及辅助用具在偏瘫康复治疗中的应用 矫形器在普通康复中的应用 步行辅助用具在偏瘫

22、康复中的应用 2021-6-9共87页85 矫形器是用于改变神经肌肉和骨骼系统 的功能特性或结构的体外装置。 现代康复医学已把矫形器技术视为与PT、 OT、ST一样重要的四项主要偏瘫康复技 术之一。 近年来在提高康复效益的理念下，偏瘫 康复中矫形器的使用目的是，主张早期 康复中就使用矫形器，防止废用、误用 综合征，促进运动功能和ADL的恢复。 2021-6-9共87页86 偏瘫患者矫形器的使用目的 发病初期：支持体重、功能恢复、补充 和代偿 慢性期：抑制痉挛和畸形的矫正、预防 2021-6-9共87页87 偏瘫患者矫形器的分类和应用 按部位可分为上肢矫形器、下肢矫形器、 躯干矫形器 其中下肢矫

23、形器使用较多，上肢使用较 少、躯干矫形器几乎不用 2021-6-9共87页88 下肢矫形器 膝踝足矫形器（长支具） 踝足矫形器（短支具） 膝矫形器 2021-6-9共87页89 膝踝足矫形器（KAFO） 多应用于重度偏瘫患者早期康复。 主要适用于踝足矫形器不能补充 和代偿的重度瘫痪侧下肢膝关节 打软，膝过伸等情况。 如：重度弛缓性瘫痪 重度感觉 障碍（尤其是深感觉障碍） 半 侧忽略 支持力低下 关节变形挛 缩。 2021-6-9共87页90 膝踝足矫形器（KAFO） 让患者早期离床站立， 促进阳性支持反应，刺 激本体感受器，重建平 衡反应。刺激股四头肌 收缩、防止关节畸形和 肌肉挛缩，防止健侧下 肢肌肉废用性萎缩，改 善心肺功能，提高患者 康复信心。 2021-6-9共87页91 踝足矫形器（AFO） AFO是偏瘫患者最常 用的下肢矫形器。常 用的AFO包括：金属 条AFO和塑料踝足矫 形器。后者应用更普 遍。 适用于足下垂、内翻 尖足等情况。 2021-6-9共87页92 踝足矫形器（AFO） 偏瘫伴有内翻尖 足的患者穿着 AFO后，在步行 中可以延长偏瘫 侧下肢支撑期时 间和增加偏瘫侧 踝的稳定性，对 称步态，提高步 速，降低步行到 能量消耗。 2021-6-9共87页93 踝足矫形器（AFO） 随着