重症交流课件：ICU医院感染的预防与控制

1、让 I C U 更 安 全 ICU医院感染的预防与控制 医院感染事件报道 1998年广东深圳妇儿医院手术切口分支杆菌感染爆 发，切口感染166例 2005年12月安徽宿州“眼球事件”，发生院内感染， 9只眼球被摘 2008年西安交大附属第一医院新生儿科发生院感， 其中5例死亡 2009年3月天津蓟县妇幼保健院6例新生儿发生院感， 5例死亡 2009年2月山西20例血透患者发生院感，感染丙肝 2016年2月陕西血透院感事件，致26人感染丙肝。 目 录 1 ICU医院感染概述 2 ICU医院感染现状 3 ICU医院感染的预防与控制措施 医院感染的定义 住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生

2、 的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；医院 工作人员在医院获得的感染也属于医院感染。 ICU感染属于医院感染，是指患者发生在ICU这一特 定环境内的感染。 01 内源性医院感染 外源性医院感染 也称交叉感染。 指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感 染。（交叉感染，可以预防） 在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发 生。 病原体来自病人自身的体内或体表，大多数为在人体定植、 寄生的正常菌群，在正常情况下对人体无感染力，并不致病；在 一定条件下当他们与人体之间的平衡被打破时，就成为条件致病 菌。（自身感染，不可避免） 医院感染的分类 02 院感常见 临床类型

3、呼吸道感染： 上、下 01 02 03 04 05 06 07 08 泌尿道感染 胃肠道感染：感染性腹泻、 抗菌药物相关性腹泻 血液感染 ：导管相关性 感染、败血症、输血相 关性感染 手术部位感染 皮肤感染 口腔感染 其他：水痘 、带状疱疹 ICU医院感染的高危因素 疾病的复杂性与严重性 患者来自院内外各科室 常合并严重的基础疾病 年老体弱、全身重要脏器功能减退、病程长 各种抗生素、免疫抑制剂、激素、抗肿瘤、 化 疗药物的应用。 ICU医院感染的高危因素 有创监测操作多，侵入性导管的放置 侵入性诊断手段的增多 长时间留置导尿管、引流管、中心静脉导管 各种人工气道的建立及血液滤过装置等 有创伤口

4、增多 ICU医院感染的高危因素 广谱抗生素的应用 长期大量使用广谱抗生素，破坏了人体正常 菌群的平衡 应用的抗生素多为最新并且杀伤力最强，产 生耐药菌株的机会增多 ICU医院感染的高危因素 医疗仪器、设备 消毒与灭菌不彻底或再污染 先进的仪器设备日益增多，其中很多是由高 分子聚乙烯材料制成的，给消毒工作带来了一定 的困难。 目 录 1 ICU医院感染概述 2 ICU医院感染现状 3 ICU医院感染的预防与控制措施 中国感染杂志2014年第8期 作者单位： 中南大学湘雅医院；卫计委医政医管局 感染管理，向ICU进军！ 医院感染是医院管理的难点，是影 响医疗质量和医疗安全的重要环节 抗菌药物 滥用

5、 侵袭性 操作 老年人口 增加 放疗、化 疗等措施 ICU医院感染现状 ICU医院感染现状 外源性外源性 因素因素 内源性内源性 因素因素 手污染手污染 器械污器械污 染染 环境环境 免疫力免疫力 低下低下 菌群失菌群失 调调 病理生病理生 理变化理变化 国外资料报道，ICU 的医院感染发生率较普通 病人高3倍以上。 国内报道ICU的感染 率在10%50%不等。 重耐药菌的感染情况 严重。 ICU医院感染现状 耐药菌感染 侵入性操作相关感染 医院感染暴发 ICU的主要医院感染是什么？ 呼吸机相关性肺炎 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染 ICU医院感染现状 我院我院ICU医院感染部位构成比医

6、院感染部位构成比 ICU医院感染的危害 住院时间延长，增加病人痛苦 导致抗菌药物大量使用 医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗 影响医院管理与医疗质量 影响医院声誉 影响医患关系 增加死亡率，通常为24-50%，甚至可达76% VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%。 ICU医院感染现状 目 录 1 ICU医院感染概述 2 ICU医院感染现状 3 ICU医院感染的预防与控制措施 ICU是医院感染防控重点部门 ICU人该怎么做？ 三级管理网络 卫计委及相关管理部门：颁布相关法律法规 一级管理：院长负责制下的医院感染管理委员 会，全面控制感染管理，制定控制措施 二级管理：感染管理科或办公室，具体

7、负责感 染管理和传达上级指令 三级管理：科室感染管理小组，具体实施感染 控制工作，院感控制的主力军 医院感染零发病，是天方夜谈？ 导管相关血流感染呼吸机相关肺炎手术部位感染MRSA引起的感染 50-70%50%50%60-90% 相当多的医院感染是可以预防的，至少 相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 多重耐药菌医院感染与控制技术指南 导管预防与控制技术指南 外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关感染预防与控制技术指南 预防人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制 技术指南（2013年版） 导管相关性血流感染预防控制指南（2011） （美国疾病预防控制中心）

8、 呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南 （2013） 中东呼吸综合征诊疗方案及感染预防与控制指 南 指南指南 ICU医院感染管理内容 Text Text Text Text Text 4.监督监测 5.多重耐药 菌管理 1. 人员管理 2.物品管理 3.环境管理 ICU医院感染预防和控制措施 外来人员管理 限制查房人数 减少参观人员进入 控制陪同进入人数及时间 加强外来维护人员的管理 ICU医院感染预防和控制措施 探视人员管理 1.尽量减少不必要的访客探视； 2.建议穿访客专用的清洁隔离 衣； 3.穿鞋套或更换ICU内专用鞋； 4.有条件者尽量启用视频探视。 ICU医院感染预防和控制措施 患者

9、管理 1.将感染与非感染病人分 开安置； 2.将空气传播的感染患者 隔离于负压病房； 3.将多重耐药菌感染或携 带者隔离于单独房间，并 有醒目的标识。 ICU医院感染预防和控制措施 哪些病原体感染需要隔离？ 耐药菌 MRSA 鲍曼不动杆菌 VRE 耐ESBL酶的铜绿假单胞菌 传染病 TB，SARS HIV HBV ICU医院感染预防和控制措施 重点部位 VAP CR-BSI CR-UTI 重点环节 口腔护理 气道管理 患者管理 ICU医院感染预防和控制措施 ICU常见感染 呼吸机相关性肺炎VAP 导管相关性血流感染CR-BSI 导尿管相关性尿路感染CR-UTI 多重耐药菌感染问题MDROS 呼

10、吸机相关性肺炎VAP 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV） 48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得 性肺炎（HAP）的重要类型，其中MV4天内发生的 肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。 常见的医院获得性感染，发生率为556或 (16527)1000机械通气日，占重症医学科 (ICU)医院获得性感染的25，在ICU医院获得性感染 中发生率最高。 病死率高达1450，若病原菌是多药耐药菌或 泛耐药菌，病死率可达76 操作相关 预防措施 气管插管路径 与鼻窦炎 气管插管患者继发鼻 窦炎是VAP的高危因素， 且缺乏临床特征 01 02 03 04 05 06 07 08

11、气管切开的时机 建议：机械通气患者早 期气管切开不影响VAP 的发病率（B） 套囊压力与声门下吸引 建议：机械通气患者应定期监测气管内导 管的套囊压力(C) 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌 物引流（B） 抬高床头 机械通气患者应抬高床头 以降低VAP的发生率（C） 俯卧位通气 肠内营养 建议：机械通气患者选择经 鼻肠管进行营养支持可降低 VAP的发病率（B） 控制外源性感染 推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的 发病率(C) 口腔卫生 推荐：机械通气患者使用洗 必泰进行口腔护理可降低 VAP的发病率(C) 指南推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦指南推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦 炎的发病率（炎

12、的发病率（1B） 建议：经鼻气管插管患者出现难建议：经鼻气管插管患者出现难 以解释的发热，需行影像学检查评估以解释的发热，需行影像学检查评估 是否患有鼻窦炎，并及时治疗（是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B） 建议：应用药物可预防鼻窦炎，建议：应用药物可预防鼻窦炎， 但不降低但不降低VAP的发病率（的发病率（2C） 相对于气管插管，气管切开能减少相对于气管插管，气管切开能减少 无效腔、增加患者的舒适度、利于口无效腔、增加患者的舒适度、利于口 腔护理和气道分泌物引流、可能有助腔护理和气道分泌物引流、可能有助 于缩短机械通气时间。于缩短机械通气时间。 但由于是有创性操作，可出现出血、但由于是有创性操作

13、，可出现出血、 皮下皮下/纵隔气肿及气道狭窄等并发症。纵隔气肿及气道狭窄等并发症。 套囊可防止气道漏气、口咽部分泌套囊可防止气道漏气、口咽部分泌 物流人及胃内容物的反流误吸。置入物流人及胃内容物的反流误吸。置入 气管内导管后应使套囊保持一定的压气管内导管后应使套囊保持一定的压 力，以确保其功效并减轻气管损伤力，以确保其功效并减轻气管损伤 声门下分泌物引流：上气道可聚集声门下分泌物引流：上气道可聚集 于气管导管球囊上方，造成局部细菌于气管导管球囊上方，造成局部细菌 繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导 致肺部感染。致肺部感染。 床头（床头（30-45）可有效预防）可有

14、效预防 VAP，尤其肠内营养的患者可减少胃，尤其肠内营养的患者可减少胃 内容物反流导致的误吸。但抬高床头内容物反流导致的误吸。但抬高床头 45不仅患者难以耐受，且增加护理不仅患者难以耐受，且增加护理 难度难度 较早的较早的RCT研究指出，俯卧位通气用研究指出，俯卧位通气用 于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患 者，可在一定程度上降低者，可在一定程度上降低VAP的发病率、的发病率、 缩短机械通气时间及缩短机械通气时间及ICU治疗时间。治疗时间。 但今年又有但今年又有RCT研究的研究的Meta分析结分析结 果显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不果显示，与仰卧位相比，俯卧

15、位通气不 能降低能降低VAP的发病率及病死率。其可行的发病率及病死率。其可行 性与安全性也限制了其应用。性与安全性也限制了其应用。 可根据患者的具体情况调节鼻饲的可根据患者的具体情况调节鼻饲的 速度与量，同时行胃潴留量的监测。经速度与量，同时行胃潴留量的监测。经 十二指肠营养较胃内营养的呕吐率低，十二指肠营养较胃内营养的呕吐率低， 且能更早达到营养目标。且能更早达到营养目标。 有有5项项RCT研究的研究的Meta分析发现，分析发现， 经鼻肠营养与鼻胃内营养相比，前者可经鼻肠营养与鼻胃内营养相比，前者可 降低降低VAP的发病率。的发病率。 床头抬高至少30度 每天停用镇静剂并 评价是否可以撤机

16、尽早使用应激性 溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰 冲洗每26小时 插管气囊上方 分泌物的吸引 集束化集束化 方案方案 深静脉血栓预防 导管相关性血流感染（CRBSI） 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有 血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者 出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、 寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其 他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养 细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出 相同种类、相同药敏结果的致病菌。 1 1 8 8 7 7静脉导管的选择静

17、脉导管的选择 接受静脉接受静脉 高营养治疗高营养治疗 医院内细菌医院内细菌 定植于患者机体定植于患者机体 导管相关的医疗导管相关的医疗 操作频率高操作频率高 插管技术插管技术 及置管后护理及置管后护理 患者疾病严重程度患者疾病严重程度 及基础疾病及基础疾病 输液系统污染输液系统污染 穿刺部位污染穿刺部位污染 4 4 6 6 2 2 3 3 5 5 导管相关血流感染导管相关血流感染危险因素危险因素 我们的目标：零风险、零感染、零宽容！ 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程措施 插管部位应铺大无菌单；操作人员应 戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行 手消毒程序，戴外科手套 首选锁骨下静脉，尽量避

18、免使用股静脉 定期更换穿刺点覆盖的敷料 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管 使用能满足病人处理的最少数量端 口或腔道的CVC 当遵守无菌技术不能得到保证情况下， 应48小时内尽快更换导管 41 最大无菌屏障措施 1. 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌 屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无 菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（1B） 2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（1B） 3. 在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌 手套，并使用小的无菌布。（1B） 更换给药装置 三通、正压接头、输液器： 保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换 2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤 Maintenance bundle