单侧初次全膝关节置换后隐性失血的因素分析剖析

1、黄家谷，等.单侧初次全膝关节置换后隐性失血的因素分析-研究原著ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH3827单侧初次全膝关节置换后隐性失血的因素分析黄家谷S张 克2,田 华2，王小勇S蔡 宏2,李子剑2,李 锋2(1福建医科大学附属宁德市医院，福建省宁德市352100 ;2北京大学第三医院，北京市100191)引用本文：黄家谷，张克，田华，王小勇，蔡宏，李子剑，李锋.单侧初次全膝关节置换后隐性失血的因素分析J.中国组织工 程研究，2016，20(26):3823-3829.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.26.0

2、04ORCID: 0000-0002-1963-6805(黄家谷)文章快速阅读:女性和使用氨甲环酸患者全膝关节置换后出血量减少隐性失血在关节置换后贫 血的原因中占重要比例， 但其发生机制尚不明确收集全膝关节置换 患者的相关资料数 据进行因素分析结果显示：女性和使用氨甲环酸患者 全膝关节置换后总失血量 和隐性失血量较男性及未 使用氨甲环酸患者减少黄家谷，男，1984年生, 福建省福鼎市人，汉族， 2010年厦门大学毕业， 硕士，主治医师，主要从 事骨关节炎基础与临床 的相关研究。中图分类号:R318文献标识码:A文章编号：2095-4344(2016)26-03823-07文题释义：稿件接受：2

3、016-04-21隐性失血：髋关节和膝关节置换后，患者血红蛋白下降较为明显，而其下降程度与可观测到的显性失血量明显不符。隐性失血在关节置换后贫血的原因中占重要比例，但对于隐性失血的发生机制，目前尚不明确。股骨髁间截骨：关于全膝关节置换假体类型，因不同类型假体的设计理念，决定了其截骨方式及是否需 要股骨髁间截骨，同时假体对截骨面的覆盖程度也有差异。摘要背景：隐性失血是全膝关节置换后最重要的并发症之一，但目前对其发生机制及影响因素的了解尚不明确。目的：分析单侧初次人工全膝关节置换后隐性失血的相关影响因素。方法：回顾分析2014年4至9月接受单侧初次全膝关节置换的病历资料235 例,男38例，女19

4、7例;年龄48-82岁，平均66岁。根据Gross的方法计算隐性失血量。分析性别、年龄、身高、体质量、体 质量指数、麻醉方式、氨甲环酸使用情况、置换后抗凝方式、假体类型、止血带使用时间、置换前凝血 功能等因素对全膝关节置换后隐性失血、岀血的影响。结果与结论：男性和女性患者的置换后隐性失血量和总失血量相比，差异有显著性意义(P 0.01);使用、未使用氨甲环酸组的隐性失血量、总失血量比较，差异有显著性意义(P 0.05 , 0.01);多重线性回归分析结果表明，患者置换前血红蛋白水平、身高是影响全膝关节置换后失血的重要因素。而隐性失血量、置换后总失血量与年龄、体质量指数、麻醉方式、置换后抗凝方式

5、、假体类型、止血带使 用时间及置换前凝血功能等无明显相关性；结果提示，性别及氨甲环酸使用是全膝关节置换后隐性失血量和总失血量的影响因素，而年龄、体质量指数、麻醉方式、置换后抗凝方式、假体类型、止血带使 用时间、置换前凝血功能对全膝关节置换后隐性失血影响不大。关键词：骨科植入物；人工假体；人工全膝关节置换；术后出血；隐性失血；影响因素；福建省自然科学基金主题词：关节成形术，置换，膝；岀血，手术；假体植入；组织工程基金资助：福建省自然科学基金(2013J01395);福建省宁德市科技计划项目(20120043)Hua ng Jia-gu, Master,Atte nding physicia n,

6、Ningde Municipal HospitalAffiliated to Fujian MedicalUniversity, Ningde 352100,Fujia n Provi nce, ChinaIn flue ntial factors for hidde n blood loss after primary un ilateral total knee arthroplasty1 2 2 1 2 2 2 1Huang Jia-gu , Zhang Ke , Tian Hua , Wang Xiao-yong , Cai Hong , Li Zi-jian , Li Feng (

7、NingdeMunicipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde 352100, Fujian Province, China;PekingUniversity Third Hospital, Beijing 100191, China)AbstractBACKGROUND:Hidden blood loss is one of most important complications after total knee arthroplasty,but the mechanism and influential f

8、actors are not yet clear.OBJECTIVE: To analyze the relative influential factors for hidden blood loss in primary unilateral total knee arthroplasty.METHODS: Data of 235 patients who had undergone primary unilateral total knee arthroplasty from April to September 2014 were retrospectively studied. Th

9、ere were 38 males and 197 females aged from 48 to 82 years old with a mean age of 66 years. The Gross formula was used to calculate the amount of hidden blood loss. The effects of gender, age, height, body weight, body mass index, anesthesia method, administration of tranexamic acid, postoperative a

10、nticoagulation method, type of prosthesis, tourniquet time and pre-operative coagulation function on the postoperative hidden blood loss and total blood loss after total knee arthroplasty were analyzed.RESULTS AND CONCLUSION:(1) Significant differences in hidden blood loss and total blood loss after

11、total knee arthroplasty were detected between male and female patients (P 0.01). Significant differencesin hidden blood loss and total blood loss were found between tranexamic acid and non-tranexamic acid groups ( P 0.05, P 2 000 mL，有凝血方面疾病等。1.5 方法1.5.1 置换方法手术由2组经验丰富的关节组医师完成，均采用标准操作技术，膝正中切口，髌旁内侧入路。所

12、有行全膝关节置换患者在术中常规使用气囊止血带，均在放置引流管，关闭切口加压包扎后松止血带。所有 患者均采用术后自体血回输系统（美国Stryker公司），置换后6 h内的引流血经过滤回输，超过6 h的引流血计量后丢弃。引流管于置换后24 h内拔除，置换后常规使用口服利伐沙班10 mg或阿司匹林100 mg，持续2周。置 换后定期监测血常规，以血红蛋白 80 g/L为术后输血标准，输注悬浮红细胞，并记录输血量。1.5.2 资料收集记录置换前患者的年龄、性别、身高、体质量、体质量指数、置换前疾病诊断、内科合并症和置换前血红蛋白、红细胞压积及凝血功能，包括凝血酶 原时间、部分活化凝血酶原时间、国际标准

13、比率、纤维 蛋白；记录术中是否使用氨甲环酸（使用方法：切皮前30 min内静脉滴注1 g氨甲环酸，关闭切口时静脉滴注 1 g氨甲环酸）、岀血量、麻醉方式、止血带时间、假体类 型、术者；记录置换后自体回输血量、关节腔引流量和第1-5天每天的血红蛋白、红细胞压积及异体血输血量。1.5.3 隐性失血及总失血量的计算根据Ward等和Gross的方法计算隐性失血量，隐性失血量等于根据红细胞压积变化差计算的理论失血总量减去可直接测量 的显性失血，再加上输入异体血或引流血回输的总量。其中理论失血总量 =置换前血容量 x（红细胞压积置换前-红 细胞压积置换后）。置换前血容量通过 Nadler等的方程计算：置换

14、前血容量=k1X身高（m）3+k2 x体质量（kg） +k3。男性患者 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041 ;女性患者k1=0.356 1 ，k2=0.033 08 ，k3=0.183 3。实际总失血量等于通过红细胞压积变化计算的理论失血总量加上额外的输血量和回输血量，也等于所能 直接测量的显性失血和无法直接测量的隐性失血之和。如果患者进行了输血，一个单位的浓缩红细胞等于200 mL的标准红细胞容量。1.6 主要观察指标置换前收集患者身高、体质量等，置换术中记录出血量、置换后记录关节腔引流量和输血 量，血细胞分析检测置换前、置换后血红蛋白和红细胞 压积等。1.7 统计

15、学分析应用SPSS 19.0统计学软件采用独立样本t检验，对数据进行分析，得知患者性别和是否 应用氨甲环酸对全膝关节置换后隐性失血和总失血量具有影响，进一步按照患者性别和是否应用氨甲环酸进 行分组，组内分析麻醉方式、术后抗凝方式、假体类型 对全膝关节置换后隐性失血和总失血量的影响。两组间隐性失血量和总失血量的比较采用独立样本t检验，两组以上组间比较采用方差分析。年龄、体质量指数、止 血带使用时间、置换前凝血功能等因素，采用多重线性 回归分析，筛选全膝关节置换后隐性失血和总失血量的 影响因素，并建立模型公式。P 0.05为差异有显著性意义。2 结果 Results2.1 参与者数量分析按意向性处

16、理，纳入单侧初次全膝关节置换235例，全部进入结果分析，无脱落。2.2 氨甲环酸和性别是置换后岀血的主要影响因素独立样本t检验结果显示，男性和女性患者的置换后隐 性失血量和总失血量相比，差异有显著性意义（P 0.01）;使用、未使用氨甲环酸组的隐性失血量、总失血量比较，差异有显著性意义（P 0.05， 0.05）。表1全膝关节置换后隐性失血的因素分析Table 1 Influential factors for hidden blood loss after total knee arthroplasty因素n隐性失血（mL）总失血量（mL）性别男38849.2 434.1a1 120.126

17、.8 a女197593.7 294.8834.26 282.0氨甲环酸使用188654.0 324.2b894.2 d310.4c未使用47750.8 365.41 223.9 13.8表注：与女性相比，aP 0.05 ;与未使用氨甲环酸相比，bP 0.05，cP 0.01 o表2 患者分组资料对比Table 2 Comparison of data of patients from different groups(n)性别氨甲环酸麻醉方式抗凝方式假体类型置换前诊断硬膜外麻醉全麻利伐沙班阿司匹林A3G nRPFUC骨关节炎类风湿关节炎男+1193112129238113331446-3413

18、331463218461女+32632662066362-0000000000表3全膝关节置换后失血的相关影响因素分析(X ，mL)Table 3 Influential factors for blood loss after total knee arthroplasty因素女性-氨甲环酸组男性-氨甲环酸组隐性失血量总失血量隐性失血量总失血量麻醉方式硬膜外麻醉600.3 +282.5842.2 +262.6826.3 +427.61 110.0 +14.9全麻642.3 +285.7840.9 +258.7860.8 337.21 049.2 +15.7抗凝方式阿司匹林620.8 +230

19、.4858.2+183.1727.1 +420.81 066.2 +92.0利伐沙班593.7 +294.8834.3 +282.0851.4 +412.71 106.8 +04.7假体类型A3706.6 +226.5825.7 +213.7833.0 +194.01 068.0 +55.5G n592.0 +275.4863.8 +262.3864.8 +449.51 185.3 +00.0RPF591.4 347.8749.0 315.2937.8 +415.41 122.0 +447.1UC629.1 +270.2826.8 2.3743.8 395.21 121.9 +80.2置换前诊

20、断骨关节炎610.8 +283.4846.9 +261.7845.6 +405.71 124.1 +84.2类风湿关节炎548.0 +255.7668.0 +201.3/表注：“/”表示因该组病例数为2,无比较意义。结果提示，麻醉方式、抗凝方式及假体类型和置换前诊断等因素对全膝关节置换后隐性失血及 总失血量的影响差异均无显著性意义（P均 0.05）。表4全膝关节置换后隐性失血量多重线性回归结果Table 4 Multivariate linear regression results of hidden blood loss after total knee arthroplasty模型非标准

21、化系数标准系数试用版tPB的95%置信区间B标准误差下限上限（常量）-2 019.173484.835-4.1650.000-2 974.437-1 063.910X112.4702.9600.2634.2130.0006.63818.301X25.4091.7300.1953.1270.0022.0018.817表注：X1:身高（cm） ； X2:置换前血红蛋白（g/L）。结果显示患者身高和置换前血红蛋白水平是预测全膝关节置换后隐性失血量的影响因素。表5全膝关节置换后总失血量多重线性回归结果Table 5 Multivariate linear regression results of t

22、otal blood loss after total knee arthroplasty模型非标准化系数标准系数试用版tPB的95%置信区间B标准误差下限上限（常量）-1 848.714529.773-3.4900.001-2 892.519-804.908X113.3013.2340.2594.1130.0006.92919.674X25.2951.8900.1762.8020.0061.5719.019表注：X1:身高（cm） ； X2:置换前血红蛋白（g/L）。结果显示患者身高和置换前血红蛋白水平是预测全膝关节置换后总失血量的影响因素。2.3 置换后岀血的相关影响因素分析为剔除性别及氨

23、甲环酸使用等因素的交互作用，作者以性别和氨甲环 酸使用为分组依据，对病例进行分组（表2）,并进一步分析麻醉方式、抗凝方式、假体类型对全膝关节置换后隐 性失血及总失血量的影响。结合样本量，选取对女性患者、使用氨甲环酸，即 “女性-氨甲环酸组”和男性患 者、使用氨甲环酸，即 “男性-氨甲环酸组”对上述因 素进行分析。分析结果提示，麻醉方式、抗凝方式及假 体类型和置换前诊断等因素对全膝关节置换后隐性失 血及总失血量的影响差异均无显著性意义（表3）。2.4 多重线性回归结果以全膝关节置换后隐性失血量和总失血量分别作为因变量，把患者年龄、身高、体 质量、体质量指数、置换前血红蛋白、凝血酶原时间、部分活化

24、凝血酶原时间、纤维蛋白原、止血带时间等因 素作为自变量，进行逐步回归分析，结果显示患者身高 和置换前血红蛋白水平是预测全膝关节置换后隐性失 血量和总失血量的影响因素，而其他因素对全膝关节置 换后失血的影响不大。根据线性回归分析的结果（表4，5）建立模型公式如下：隐性失血量（mL）= - 2 019.173+12.47X1+5.409X2， 总 失血量（mL）= - 1848.714+13.301X1+5.295X2，X1即为患者身高（cm），X2为置换前血红蛋白水平（g/L）。3 讨论 Discussi on3.1全膝关节置换后隐性失血的影响因素分析隐性失血的发生机制，目前尚不明确。Patti

25、s on等4认为术后隐性失血由溶血所致。Erskine 5和McManus 等则认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入 组织间室以及积留在关节腔内而造成的。Park等通过回顾性研究发现全髋关节置换、全膝关节置换后，男性 的岀血量较女性明显增加。Prasad等8通过前瞻性研究分析了性别、诊断、止血带、体质量指数等因素，结果 提示性别、止血带时间与岀血有关，而诊断（骨关节炎&类风湿关节炎）、体质量指数差异物显著性。作者在分析 中也发现，男性患者全膝关节置换后隐性失血量和总失 血量较女性均明显增加，并且差异有显著性意义。但是 作者发现在该组患者中，男性患者的输血率并没有较女 性增加。该结果与

26、Bierbaum 等9的研究结果相反。这可能与男性患者术前血红蛋白的水平总体较女性患者 高有关。Yau等10通过对128例初次人工全膝关节置换 的患者进行回顾性研究发现，患者置换前血红蛋白和术 中出血量、单双侧手术等因素与全膝关节置换后出血明 显相关，是预测全膝关节置换患者术后输血的重要因 素。作者通过多重线性回归分析，结果亦提示患者术前 血红蛋白是预测全膝关节置换后隐性失血和总失血量 的影响因素。也有学者认为，年龄可能也是引起隐性失血的一个 因素11-12。王英振等13收集136例患者192膝全膝关 节置换，通过分析患者年龄、性别、体质量指数、止血 带时间等因素，同时对患者的年龄和体质量指数

27、分组进 行比较分析，结果发现男性双膝同期置换的患者，年龄70岁且体质量指数27 kg/m 2，是增加围手术期隐性失 血的危险因素。邱旭升等14发现隐性失血与身高、体质 量都有明显正相关，但与体质量指数没有明显相关性。 同时Gao等15研究结果提示体质量指数、止血带使用 时间、假体类型及抗凝方式与全膝关节置换后隐性失血 有关，而性别、年龄等因素对隐性失血影响不大。文章 分析结果发现，患者年龄、体质量指数、抗凝方式及麻 醉方式对单侧全膝关节置换患者术后隐性失血和总失 血量影响不大，而多重线性回归分析提示患者身高是预 测置换后失血的因素。尽管存在一定的争议，如氨甲环酸给药途径、最佳 的给药时机以及剂

28、量等 16，但是目前多数研究及 Meta 分析结果认为，局部或全身静脉应用氨甲环酸，能明显 减少全膝关节置换的失血量，降低患者输血比例，同时 不会增加置换后下肢静脉血栓及并发肺栓塞风险 17-33。 作者也发现应用氨甲环酸组患者，置换后隐性失血及总失血量均较未使用氨甲环酸组明显减少， 而下肢静脉血 栓及肺栓塞发生率并未明显增加。对于本组患者全膝关节置换后血栓的药物预防，采用口服利伐沙班或阿司匹 林，结果提示这两种不同的抗凝方式对全膝关节置换后 隐性失血及总失血量的影响差异无显著性意义。关于关节假体类型，因不同类型假体的设计理念，决 定了其截骨方式及是否需要股骨髁间截骨，同时假体对截骨面的覆盖程

29、度也有差异。 本组患者所使用假体，其中G n RPF、A3等假体均需要髁间截骨，而UC假体无需髁间截骨；同时假体安装完毕后，G H假体为髁间开放式， RPF和A3假体为髁间闭合式。Gao等34研究发现，股 骨侧和胫骨侧假体的截骨面覆盖率与全膝关节置换后隐 性失血量明显相关。该学者研究还发现采用股骨髁间开放 式假体术后隐性失血量较髁间闭合式假体术后隐性失血 量多，且差异有显著性意义。为了避免不同术者的操作存 在差异，文章选择两组经验丰富、配合娴熟的关节组医师 完成手术，研究发现两组术者之间的患者术后隐性失血量 黄家谷，等.单侧初次全膝关节置换后隐性失血的因素分析www. CRTER .org和总

30、失血量均无明显差异。 作者进一步对假体类型进行分 组，但单因素方差分析结果提示假体类型与全膝关节置换 后患者失血量无明显相关。文章对于全膝关节置换后隐性失血量和总失血量 的相关影响因素进行分析，希望可以建立应用模型，以 期在术前即可通过收集患者资料和数据并分析，预测患 者术后的失血量，指导围手术期的临床血液管理。本研 究中通过多重线性回归分析发现患者术前血红蛋白和 身高是全膝关节置换的影响因素。作者考虑可能和隐性 失血量的计算方程变量中含有身高以及与血红蛋白相 关的红细胞压积有关。该模型的科学性有待临床实践进 一步验证，同时也需要多中心、大样本量的临床数据分 析以提高模型的准确性。总之，目前学

31、者们对于年龄、性别、体质量指数、 抗凝方式、假体类型等因素对全膝关节置换的术后隐性 失血和总失血量的影响，目前尚无一致的意见，这不仅 要求进行多中心、大样本量的数据分析研究，并且规范 手术操作流程，同时研究者在对数据进行分析时要在同 质基础上进行，避免不同因素之间的交互作用效应。本 研究虽然考虑了应用氨甲环酸和患者性别因素之间交 互作用，但仍存在不足之处，如样本量不够大，未分析 高血压、糖尿病等内科合并症、引流管留置及负压吸引 力等因素。3.2 隐性失血的临床意义随着对隐性失血认识的深入，临床上对其也逐渐重视，但是因目前对隐性失血的 发生机制及影响因素的了解尚不明确，同时学术界也未 达成共识，

32、以致于医务工作者在临床工作中并未能采取 有效的措施预防隐性失血，以预防全膝关节置换后贫血 所致的相关并发症。 Morais等20通过回顾性研究发现, 应用多通道失血预防的方法，包括术前纠正贫血、术中 股骨髓腔封闭、较小切口、关节腔及关节周围注射肾上 腺素、局部激素应用、关闭皮肤切口后释放止血带、低 压力引流及氨甲环酸应用等综合措施，将全膝关节置换 后患者输血率降低为零。也有学者发现全膝关节置换后 可通过抬高患肢、屈髋屈膝45可以减少全膝关节置换后出血32，35。尽管其中相关措施对全膝关节置换后隐性 失血及总失血量的影响可能差异无显著性意义，但在临 床实践中，已经发现使用氨甲环酸能显著减少全膝关

33、节 置换后隐性失血和总失血量，同时相关研究并未发现使 用氨甲环酸会增加全膝关节置换后下肢深静脉血栓及 肺栓塞等风险21。希望通过分析全膝关节置换后失血的 影响因素，采用多通道失血预防的方法，加强全膝关节置换围手术期临床血液管理，以减少失血，尽量避免置 换后贫血并发心肺功能不全、影响患者置换后功能锻炼及输血可能引起的不良反应等。作者贡献：黄家谷、王小勇主要负责数据收集、 分析; 张克、田华主要负责病例筛选、手术和质控；蔡宏、李子 剑、李锋主要负责手术、指导数据分析。利益冲突：所有作者共同认可文章内容不涉及相关利 益冲突。伦理问题：患者对治疗方案知情同意。试验方案经北 京大学第三医院伦理委员会批准

34、。文章查重：文章岀版前已经过 CNKI反剽窃文献检测 系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符 合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者对研究和撰写的论文中出现的不 端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据 （包括计算 机数据库）记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁， 可接受核查。文章版权:文章岀版前杂志已与全体作者授权人签署 了版权相关协议。4 参考文献 Referen ces1 Sehat KR ER, Newman JH. How much blood is really lost in total knee arthroplasty? Correct blood

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