医学研究----血液净化概论

1、起源及发展史1941认识ARF (急性肾功能衰竭)1943ARF应用血液透析(IHD)ARF应用腹膜透析(PD)1960 Scribner 等提出 CRRT 概念1977 Kramer等首次应用连续性血液滤过 (CAVH)治疗一例对利尿剂抵抗 的水肿患者 至此，肾脏替代治疗开始由间歇 ,由透析转为超滤，强化了调 缺I T-1-t台匕1977 Continuous arteriovenous hemof iltration CAVH1983 Continuous venovenous hemof iltrationCVVHAr+eriovenous slow con十inuous ul+rafi

2、ltra- AVSCUF tionvenovenous slow continuous ultraf il+ra+ionVVSCUFinuous arteriovenous hemodialysisinuous venovenous hemodialysisCAVHDCVVHD1986 Continuous arteriovenous hemodiafil+ration CAVHDFContinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltratio

3、nHVHFtinuous pladmaf iltration adsorptionCPFA减起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT),包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化(continuous blooduoncbospv MB U0IJ08AU00uo!sn#!d 辐既毎削鞫翼国星刑球邂叩汰经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子, 在限定的空间内自由扩散，以达到相同的 浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低 浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半

4、透膜应用于透析(dialysis)中弥散模式图V direetion of biocdfIow d irectio nofd ialysis fl uid flow透析Hemo-dialysis fluid indialysate outdialysis弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两 侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除 效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为 血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度 差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转 运系数（决定与溶质大小及滤器通透性） 及膜面积有关清除率公式Kd=Qd0UtCd

5、0Ut / CbinKd 二 Qd1Kd=(Qd0UtCd0Ut -QdinCdin)/对流在跨膜压(TMP)的作用下，液体从压力 高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动, 液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方 法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过(hemofiltration)中1对流模式图 direti-o nor blood nowpho5phateKcreatinine超滤Ultrafiltrationultrafiltrateout对流清除率 C=S X Quf=S X Lp X A X TMP-S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关, 小分子溶质S为1- Quf为

6、超滤率-LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关,(4弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子 溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除 效果血液滤过为等渗脱水,血流动力学稳定 临床中多使用血液滤过模式溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活 性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中1全血吸附活性炭阳离子交换树脂多粘菌素胆红素、药物钾离子内毒素、细胞因子亚胺包被大孔珠i先胺多孔珠低分子量毒素 脂蛋白血浆吸附阳离子交换树脂 钾免疫吸附毒系统细胞因子、TNF月旨蛋白站全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，

7、生物相容性差吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面 积有关建立血管通j 血泵应用 血液滤过器 置换液抗凝CVVH氐込连续性静脉静脉血液滤过Ill血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体 内水分、电解质、中小分子物质通过膜被 除去，然后补充相似体积的液体和血浆等 有用成分（称置换液），从而达到排出体 内废物和过多水分的目的。CVVH模式图 CAVH：建立动脉一静脉通路。依靠动静脉 压力差驱动血液-优点：大大简化医疗设备，患者耐受好-缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有 限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发 生率高2、血泵应用单泵。提供0

8、500ml/min转速。女OGambro Bp-10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、 抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液 体平衡控制系统，加温系统。血液滤过器滤过膜I多用中空纤维型血液滤过器,过性能接近肾小球基底膜1滤过膜要求：生物相容性好，截留分 明确（通过中、小分子物质），高通量 抗高压，滤器内容积较小（4060ml）概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡,=1 = * 而补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制5%葡萄糖5%碳酸氢钠25%硫酸镁生理盐水2000ml500ml125ml lml10

9、ml置换液离子浓度mEp/LNaClHC03 K标准140101456.41.5实际146117283.83.61.581.581.5场血侮置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度, 不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液 使用量大70-cdminlOOccfmin20 O O O J超滤大于30%时血液 粘肅Postdelu -tion后稀释30 ccJminultrafiltrate30 cdminultrafillrate清除率比较 CJ = SQuf Cl?=SQufQbartQbart+QinfPredilu

10、tion1C后= 100T0% 二 30 前稀释30cc/minufrfilTOte3O*1OO/(1OO+3O)=2300*30% 二 90300*300/(300+300)=1505、抗凝常规应用肝素抗凝法 首剂量1000-3000U,经动脉管路，此后,515U/Kg/hr 4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍其他抗凝方法体外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列环素前列环素类似物 蛋白酶抑制剂盐水冲洗注宓蠱61液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡=同期入量（置换液量+静脉输液量 + 口服量）一同期出量（同期超滤液量+ 尿量+引流量+其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循

11、环 情况掌握ILMiP 4tZH(jSnr 说心 bh5 UIMINI ： !：:? 7 ZoClJRRfJfr HUM JWTK 机砒小lRJinl/ftinRi：rldici!:?M nl/iirUMgai: LBHH nl/hr RraiBA*! 1:150 nl/hprant froug: l：dnt inuon l.H nl/hrsnipPrismaSTATUS2 ZtTnftfA cuiumr FUEStlBESEhisncdJ 33 of Ui nlni Acccm: -68 aaHg JJcpUcracntTliter:5*3 mllgSrtL Input;3? uf SffJ

12、utnt; -13 就甬Bjalqpttr IJjrd : S39 ml RMgEfflufraff9S nlActualFluid Krowrd; 5? nlrt【inurtutKin an pprc: U hr 外 hn Jbie lu2 Effluent hdg full(str fiw IrrnMnuEnr BnrKS HLSIURV liSETTlrffiSSCUF缓慢连续性超滤CVVHDCVVHDF氐込连续性静脉静脉血液透析滤过其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF其他模式连续性高通量透析CHFD场沁乐前其他模式连续性血浆滤过吸附CPFAU 滤过器 双重滤过血流 滤过器1血流E

13、滤过器2血?f如崔流血流 活性炭血流血球血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血脂 衣免疫球蛋白 孚免疫复合物白蛋白 内毒素 细胞因子 _性介质 可学药物 复胆红素 子维生素.尿素氮分肌酉干子糖血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血脂衣免疫球蛋白 孚免疫复合物白蛋白内毒素双重滤过细胞因子 _性介质 亍ft学药物 复胆红素 子维生素 严素氮肌酉干 子糖4血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血脂衣免疫球蛋白 孚免疫复合物白蛋白 内毒素 细胞因子 _性介质 亍ft学药物 复胆红素 子维生素.尿素氮分肌酉干子糖血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过_球r脂衣免疫球蛋白争免疫复合物白蛋白内毒素细胞因

14、子_性介质亍ft学药物复胆红素子维生素严素氮肌酉干子糖血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过_球r脂衣免疫球蛋白争免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子 _性介质 可学药物 复胆红素 子维生素 厂素氮肌酹 子糖血球血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血脂 衣免疫球蛋白 争免疫复合物白蛋白 内毒素 细胞因子 _性介质 可学药物 复胆红素 子维生素.尿素氮分肌酉干 子糖滋賛拆煽匕CBP的应用血液透析一腹膜透析CRRT血液动力学稳定性水的清除代谢性酸中毒的纠正 肠内和肠外营养支持 溶质清除率小分子大分了+严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱， 单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法

15、未见疗效 时已死亡应用CBP,维持内环境稳定，为病因治疗 创造条件，争取时间无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血 症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿热及咼代谢 除致病性物质CBP的适应症蟒、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者， 合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各 种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿、清除溶质-急性肾衰-伴有心血管功能障碍-伴有脑水肿-伴有高分解代谢-有合并症-需要静脉营养酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 咼或低钠血症 咼或低钾血症其他SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病 降基复温CBP的并发症泌k臧技术性并发症血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍出血临床并发症血栓 感染 生物相容性和过敏反应低温病例 50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影, 诊断ARDSo几天后，少尿，Cr升至2.9mg/d