完整住院病历范文

1、七楼A座办公家园完整住院病历姓名：杨有喜性别：男年龄：61岁婚姻：已婚职业：火车站工作人员出生地：湖南省怀化市民族：汉住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX联系电话:1348XXXXXX电子邮件：无入院日期:2011-12-3记录日期：2011-12-4病史叙述者：本人主诉：腰痛5天现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼 痛，呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下 肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐, 无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用,效果不佳。为求进一 步诊治,遂于2011-

2、12-3日入我院就诊,门诊X检查示L3丄5椎体压缩性骨 折,收入我科。患者受伤以来精神,食欲及大小便正常。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、 脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、夕卜伤、输血史，否认食物、药物过敏史， 曾接受过乙肝疫苗接种。系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥，无少尿。3、消化系统：既往无食欲减退，无暧气反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无 吞咽困难，无口血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。4、泌尿系统：既往无苍白、浮月中，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰 痛、尿色及尿量改变。

3、5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无 淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉 震颤。无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识瞳碍，无昏厥、记忆力改变，无视 力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。&关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动 受限、夕附骨折、脱臼等。个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40 余年，2包/日，未戒烟。婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。家族史：否认家族遗传史。体格检查：T3

4、6.5C P 80 次/分 R 20 次/分 BP130/80mmHg般情况：发育正常，营养良好，神志清楚,自动体位,正常面容，步态正 常，查体配合。皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉看、发纟甘，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。眼 眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血,巩膜 未见黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏,双眼眼球运动正常。耳 耳廓无畸形，夕卜耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻 鼻通气良好,无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛,无脓性 分泌物。口腔

5、无异味,唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、 色素沉看，牙齿32颗，无瞬齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无 震颤，咽部无充血、分泌物,扁桃体无肿大,无脓性分泌物，腮腺正常大小。颈部：颈软无抵抗,无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无 血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸部:胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛,肋间隙正常。无皮下捻发感。肺：望诊 双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常。触诊 双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感。叩诊 双肺叩诊清音，肺尖宽度约为5cm ,左右肺下界未于腋中线第8肋七楼A座办公家园七楼A座办公家园间隙，肺下界移动度

6、为7cm。听诊双肺呼吸音清晰未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心脏：望诊 心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。触诊未触及细震颤，心界无扩大,无心包摩擦感。叩诊心的左.右界距正中线的厘米数:右(cm)肋间左(cm )3n22m33.5IV6V8锁骨中线距前正中线_8_cm/C脏扩大：否听诊心率80次/分,窦性心律,心音无明显増强或减弱,各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，无心包摩擦音血管检查脉搏80次/分,双侧脉搏强度相等，无脉搏短细。（周围血管征: 奇脉、水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez 双重音阴性。腹部：望诊腹部无畸形,未见腹壁静脉曲

7、张,未见胃肠型及蠕动波。触诊腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块,无水波感, 肝、脾肋缘下未触及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆曩不可触及,Murphy 征阴性。叩诊肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱 无充盈。听诊肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。肛门未见痔、痿、脱肛。外生殖器发育正常，无畸形、溃疡、红B中热痛,无异常尿道分泌物，睾丸 及附睾大小位置正常,阴毛分布正常。脊柱四肢脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击 痛，腰椎活动明显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活 动度正常，无红5中、积

8、液、畸形,无静脉曲张，无杵状指。神经系统肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜 刺激征阴性。专科情况脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击 痛,腰椎活动明显受限,颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛,压颈试验阴性,臂 丛牵拉试验阴性,颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直,无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。辅助检查：三大常规12月5日，检查结果正常。生化检查12月5日，检查结果正常。腰椎部位MRI : 12月5日3 , L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄，腰 椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片：12月3日，113. L5椎体压缩性骨折；2胸腰椎退行性改变。胸正位X片：12月5日，1左中肺纤维增殖灶;2主动脉粥样硬化。摘要1.61岁，男性患者，腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜 坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈捋续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。 伴腰部活动受限。2.腰椎生理曲度存在,L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰