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企业职工伤亡事故调查报告书 事故单位： 事故日期：年月日 伤亡情况： 死 重伤 轻伤 事故类别： 企业职工伤亡事故调查报告书 1企业详细名称： 地址： 2. 经济类型 隶属关系到 3. 事故发生时间：年 4. 事故地点： 5. 事故类别： 6. 事故原因： 其中直接原因： 7. 事故严重级别： 电话： 国民经济行业： 直接主管部门： 月 日 班 时 分 8 伤亡人员情况：死亡 人、重伤 人、轻伤 人 姓名 性别 年龄 文化 程度 用工 形式 工种 级别 本工种 工龄 安全教育 情况 伤害部位 伤害程度 损失工作日 死亡者死亡原因 备注 9. 本次事故损失工作日总数： 其中直接经济损失（元）： 10. 本次事故经济损失（元）： 11事故详细经过：（第页至第 页） 12事故原因分析：（1.直接原因 2.间接原因 3.主要原因） （见第页至第页） 13. 预防事故重复发生的措施 : （见第页至第页 ） 14. 事故责任分析和对责任者处理的意见 : （见第页至第页） 15. 附件（事故现场照片、伤亡者照片、现场示意图、技术鉴定资料、 死者死亡证、有关管理制度及操作规程、 有关人员调查笔录与资料） （见第 页至第 页） 16.参加调查人员: 单位、职称及职务: 组 长： 畐U组长： 组员： 负责

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