医院等级评审整改报告

1、医院等级评审整改报告广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2012年12月2 3日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检査，评审 工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯左，又指出了存在问题，针对专家组 提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提岀的反馈意 见，进行了认真梳理，并制立了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后, 全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间 的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方而存在的问题及整改如下：1 .急诊科存在人员配备不足

2、整改：(1) 加强急诊科建设与指南的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；(2 )已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班：(3)建立了完整规范急诊患者留观病历.2、出院患者健康教育制度存在问题整改：(1) 提高患者出院健康教冇重要性的认识，认识到健康教 冇是现代医学的重要组成部 分：(2) 已根据医院的实际，制圧了岀院患者健康教冇制度。(3) 医务科、护理部对岀院患者健康教冇制度的落实情况进行不左期地督查，促进了临 床医生.护士对患者健康教育工作的进行。3、住院病人的特殊检査和特殊治疗审批存在的问题整改：(1) 提髙医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；(2)

3、加强住院病人特殊检查和特姝治疗需审批制度的学习和培训；(3 )已按制度要求进行审批：(4) 医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。4、左岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：(1) 制左符合本院实际，僅岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；(2) 每月对泄岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。(3) 医务科.医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到 科室，并限期整改。5、医保、三特及、三个目录范围外的项目，患者知情同意存在问题整改：(1) 加强医保、农保相关政策学习的力度，提髙医务人员执行医保、农保政策的有效性；(2) 制泄了裕丰医院医保新农合工作管

4、理方案，对违反医保、新农合政策规左进行责任 追究：(3) 医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能 维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解.6、患者预约登记本不完整的问题整改：(1) 提髙医技人员对患者预约登记重要性的认识；(2) 加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；(3) 医务科不上期地进行督査，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作7、h iss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题整改:hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。医院等级评审整改报告8、职工投诉渠道及相关记录问题整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理

5、部主任兼任，职工有意见或建 议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映.沢就诊环境布局欠合理整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。1 0、相关警示标识和路经标识的问题整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊.门诊、医技部门、住院部、 楼梯口等挂有明显的路经标识。11. 病房应急及便民设施装置存在的问题整改：已加强病房应急及便民设施装路配路，方便患者。12. 医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题整改：现已根据医院实际制立医院财务制度，现已落实到位。13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工 意见问题整改：

6、院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研 究、讨论医院发展和安排有关工作决泄2月下旬召开医院职工代表大会八认真听取并采纳职 工对医院的发展规划、制度的修订.职工的工资待遇等方而的意见和建议。14、职工继续教冇存在的问题整改：制左了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式 对医务人员进行培训教冇。计划2月份派一需医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医 院药剂科主任主讲抗菌药物临床应用，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊 疗进行一次专题讲座。1 5、职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改：制疋、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下

7、发到相关科室，并要求相关科室按 要求规范操作处理。1 6 .后勤人员相关制度，教冇培训活动记录存在问题整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范.并组织了后勒人员对制度和应急 预案的培训、演练。同时做到对活动有记录.有照片等材料。1 7、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件*18、消防检查.重要部门防范监管存在问题整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每 月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门 进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。19、后勤保障制度落实操作的问题整改：在健全制

8、度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的 落实，有效地保障了医院工作的正常运行20、万元以上医疗设备建档问题整改：组织了财务科.总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行淸 理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案.2 1、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题整改：在放射科、x光室.ct室机房显著位路贴有规范的警示标识。二、医疗安全管理方而存在问题整改如下：1. 危急值报告报告与处理流程存在的问题整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操 作.医务科要加强对危急值报告与处理流程的督査工作，以便做好危重病人的组织抢救工

9、作。2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：等级评审整改报告医院等级评审整改报告沱襄县中医院等级评审护理工作整改报告20 1 1年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审 检查，检査工作认真细致八评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯左又指出了存在 的不足。针对专家提出的意见，我们决泄以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存 在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。一、我院护理工作亮点有如下几点：1、护理管理制度.职责.常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切介实际可操作 性较强。2、护理人员技术档案健全，

10、内容全而。3、对护理人员的抽査考试都合格。4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意.二、存在的不足之处及整改措施如下：1、中医护理技术操作勉强：原因分析：(1)病人少；(2) 病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；(3) 护士对中医护理操作掌握不熟练；整改措施:(1)加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训：(2)护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；(3 )加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中.2急救仪器没有完全处于备用状态：原因分析：(1)急救意识不强；(2)理解的偏差：整改措施：(1)加强急救知识和应急工作的培训学习

11、；(2) 加强急救应急管理工作：(3) 使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；(4) 急救药品注明出入库时间、批号、数量等。3. 心肺复苏操作知识陈旧：原因分析：知识更新不及时整改措施：(1)加强急救应急知识的及时更新；(2 )加强急救应急知识和技术操作的培训学习。4、护理文书一体温单没有及时更新：原因分析：缺乏新信息，更新不及时；整改措施：尽快更新体温单纸张。定襄县中医院护理部2011 年 1 0 月 19 0泄娈县中医院等级评审医院感染工作整改报告201 1年1 0月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检 査，检查工作认真细致八评价客观真实，对我院护理工作既

12、给予了充分的肯左又指岀了存在的 不足。针对专家提出的意见，我们决泄以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存 在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶.一、我院院感工作亮点有如下几点：1. 管理制度.职责等健全，切合实际。2、院感资料较全面。二、存在的不足及整改措施如下：1.个別人员院感知识掌握不全而：医院等级评审整改报告原因分析：（1）院感意识不够强：（2）院感知识学习自觉性不够强；整改措施：（1）加强院感知识的培训学习，经常组织学习培训；（2）各科室负责人加强对本科室人员的考核指导：（3）院感科加强督査力度。2个别科室无菌柜内有有菌物品：原因分析：（1）无菌

13、观念不够强；（2）科室负责人工作不到位：整改措施：（1）加强院感管理工作；（2）加强无菌意识的培养：（3）院感科加大监督力度。3、院感知识陈旧没有及时更新 原因分析：（1）外岀学习少；（2）自我学习的自觉性不够整改措施：1）及时更改一些新的观念、新的标准；2）加强学习的自觉性；3）及时更新和掌握 新的院感知识和动态。能襄县中医院院感科2011年1 0月19日 （篇三：医院等级评审整改计划平邑县中医医院等级评审整改讣划各科室:20 1 2年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行 了三级中医医院等级评审检査.专家组髙度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找 出

14、了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与 临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决左，针对发现的问题制是了整改讣划。一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）考家幺日后饴音闪住院產师曲g化怎训工作需要进一步加强。整改计划：进一步贯彻落实卫生部医师泄期考核管理办法（卫医发？ 2 0 07?66号）、卫生部 办公厅关于进一步做好医师泄期考核管理工作的通知（卫办医管发？ 2 0 107208号）文件精 神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制泄年度住院医师规范 化

15、培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法.中医经典理论：包含黄帝内经、伤寒论、金匮要略.温病学等经典名著.二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）专家组反馈意见：髙层次人才贮备不足，釆取请进来送出去的方法加大重点专科髙层次人才的培养和贮备 力度.整改计划：以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着优先配备、 优先培养、优先使用铀勺原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力 度；应用、淀出去.请进来邛勺模式，引进学科带头人、髙学历人才，加快人才队伍建设。三、病例辨证处方（责任科室：医务科）专家组反馈意见：部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊

16、及病房中医中药辨证施治的准确 性。整改计划:医院等级评审整改报告严格要求全院医务人员认真按照卫生部制左的病历书写规范、山东省中医病历书 写规范书写病历，质控办组织专家上期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，泄期开展 处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性：怎期组织进行处方点 评，与病历质控情况一起刊登在医院质量信息上。四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）专家组反馈意见：部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划：切实提髙中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全, 提升全院医生的整体医疗服务能力

17、。各临床科室制定疑难病例讨论方案，左期组织召开疑难病 例讨论。通过疑难病历讨论，一方而对临床医生在处理复杂、疑难病例，理淸、拓宽临床思路 上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方而对提髙医师尤其是年轻医师在诊疗技术 和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方而起到了促进作用。今后，医院 将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例 能力，更好的服务于病人.五、中医治疗难点.专家组反馈意见：部分鬲床*诙中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难 点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施整改计划：加强中医基础理

18、论培训，提髙临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。 避免、四学中人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提髙临床医师 的中医诊疗水平，辨证准确率各科室要对中医治疗难点，泄期进行分析总结，医务科立期进行 督导检查。六、临床科研（责任科室：科教科）专家组反馈意见：临床科研金族偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院 内资助.打下基础再申报髙一级的科研课题。整改计划：进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提 高我院学术水平和医疗质虽，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结 合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论 文.学术著作.专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励.七、继续教育（责任科室：科教科）专家组反馈意见：继续教冇族目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。整改意见：医院将通过多种渠道开展继续医学教冇工作.提髙医务人员的业务水平，增强卫生技术服 务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、 自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方而的需要同时将继续医学 教冇