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文档简介

1、急性非职业中毒个案调查表一、一般情况姓名：性别：年龄：出生日期：职业： 工作单位： 家庭住址： 调查对象姓名： 同患者关系： 联系电话： 二、临床情况1病人发病时间： 年月日_时分2病人诊断时间：年月日时分3主要症状：1、恶心口 2、呕吐口 3、头昏口 4、头痛口 5、乏力口 6、发热 7、其他 4主要体征：1、昏迷口 2、地热口 3、其他(详填) 5血象：有口无。有则：WBC (*104 /L), N (%), L ( %)6中枢神经系统损害：有口 无口7碳氧血红蛋白(HbCO 浓度大于10%： 有口 无口8合并症：有 无口9并发症：有 无口10事件发生过程(向主治医生询问)：11.患者情况

2、：12临床救治过程及用药：13临床诊断结果：三、调查基本情况1. 是否排除居住区一氧化碳中毒事件： 是口 否口居住环境：1、通风措施： 有口 无口2、煤炉：有口 无口3、煤气灶：有口 无口4、燃气热水器：有口 无口5、 （燃煤、燃气、燃油）动力装备：有口 无口6煤气管道设施： 有口 无口气象条件：1、优口 2、良口 3、差口居住人数：居住区空气中一氧化碳浓度：四、事发地一氧化碳中毒事件1. 事发地点中毒人员接触毒物具体时间： 2. 事发地点环境：1、通风措施： 有口 无口2、煤炉：有口 无口3、煤气灶：有口 无口4、燃气热水器：有口 无口无口5、 （燃煤、燃气、燃油）动力装备：有口6煤气管道设

3、施： 有口 无口3. 气象条件：1、优口 2、良口 3、差口4. 生产工艺流程：2事发地区空气中一氧化碳浓度：3. 中毒人数：4. 既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件：是口 否口5. 事件发生场所：1、家庭口 2、学校口 3、办公室 4、宿舍口5、公共场所口 6、商店口 7、饮食服务单位8其他口 6. 事件发生原因：1、室内装修口 2、违章操作口 3、设备故障口4、其他生物性污：、污水排放口、设备故障口、下水堵塞口5、其他室内污染：、煤气中毒口室内养殖6 其他工业污染：工业三废7、其他原因口 7. 引发事件的污染物：1、煤气口 2、其他口8. 被污染环境：1、大气口 2、室内空气口 3、其他口

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