南京市药品零售企业筹建申请材料示范文本

1、示范文本一南京市药品零售企业 筹建申请材料南京信安大药房有限公司 2009 年 2 月序号12345678910南京信安大药房有限公司 筹建申请材料目录材料名称筹建申请报告（筹建药品零售连锁门店的，需提交加盖药品零售连 锁企业印章的药品经营许可证和营业执照副本复印件）南京市药品零售企业筹建申请表工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件复印件（交验 原件，法人企业开办非法人分支机构的应提交加盖法人企业印章的 法人企业营业执照副本的复印件）拟办企业法定代表人的个人简历表、身份证、学历、执业资格或职 称证明复印件（交验原件）拟办企业负责人的个人简历表、身份证、学历、执业资格或职称证 明复印件（

2、交验原件）拟办企业质量负责人的个人简历表、身份证、学历、执业资格或职 称证明复印件、从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作的 证明、质量管理授权书及上岗承诺证明（法定代表人或企业负责人 签字确认，并注明上岗时间）（交验原件）拟办企业驻店药师（中药师）的个人简历表、身份证、学历、执业 资格或职称证明及上岗承诺证明（法定代表人或企业负责人签字确 认，并注明上岗时间）（交验原件）拟办企业质量管理机构负责人（药品零售连锁企业）的个人简历表、 身份证、学历、执业资格或职称证明复印件、从事一年以上（含一 年）药品经营质量管理工作的证明（交验原件）拟经营药品的范围（标明处方药、非处方药或乙类非处方药类别

3、）拟定经营场所、仓库地理位置图、平面示意图（标明具体尺寸）拟配备主要设施、设备情况（拟采用的计算机管理软件，应符合食 品药品监督管理部门远程监管的要求）行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明筹建申报资料电子文档的建立页码注：企业申办需提供材料二份1关于对* 药店提出筹建的申请 南京市食品药品监督管理局：根据南京市药品零售企业药品经营许可证申办办理程序， 本人（药店或公司）拟在*区*路*号拟租*平方米门面房，拟 聘 * 名执业药师、 *名药师，并制定药品质量管理制度，各项 工作准备就序，现提出*药店（或公司）筹建申请。申请人：*（或印章） * 年*月*日2受理编号：南京市药品零售企业 筹建申

4、请表拟办企业名称：申请人：南京信安大药房有限公司谢一填报日期： 2009 年 2 月 3 日受理部门：受理日期：年月日南京市药品零售企业筹建申请表提交日期：2009 年 2 月 3 日提交人：谢一联系电话资单位或 投资人全称 拟办企业名称谢一、谢二、赵三、叶四南京信安大药房有限公司拟开办企业类别单体药店（ ） 零售连锁直营店（ ）零售连锁企业（ ） 零售连锁加盟店（ ）法定代表人谢一学历 大专执业资格职称/药师企业负责人张三学历 大专执业资格职称 主管药师 执业药师学历大专职称主管药师质量负责人李四执业资格从事药品经营质量 管理工作年限执业药师5 年学历大专职称主管药

5、师驻店药师王五执业资格从事药品经营质量 管理工作年限执业药师（中药学）5 年拟申请经营类别拟申请经营范围处方药与非处方药（） 乙类非处方药（ ） 中药材（）中药饮片（）中成药 （）化学药制剂（） 抗生素制剂（）生化药品（）生物制品（除疫苗）（ ）企业经营地址南京市白下区中山南路 1001 号使用面积180 平方米拟配备的设施设备计算机、柜台、货架、冰箱、空调、温湿度计、中药斗橱、 碾槽、舂筒、戥秤、电猫（或老鼠夹）、灭火器、电铃、sunpos 远程监管软件等药品仓库 （配送中心）地址使用面积 拟配备的设施设备注：1、请按所列栏目详细如实填写； 2、企业类别、经营类别、经营范围请在“（ ）”内打

6、“”选择。接收人接收日期审查部门意见经办人：年月日审核人：年月日备注3工商行政管理部门企业名称核准证明文件3-1企业法人营业执照副本复印件（法人企业开办非法人分支机构提供）4 相关人员简历表、身份证、学历、执业资格或职称证明拟任职务法定代表人企业负责人质量负责人驻店药师姓名谢一性别男出生年月1972.4身份证号码*联系电话*学历大专执业资格/职称药师有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形个人简历有无起止日期年月年月年月年月年月年月工作单位及具体岗位单位部门岗位单位部门岗位单位部门岗位谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：谢一（本人签名） 2009 年 2 月 3 日注：1、请

7、按所列栏目详细如实填写； 2、拟任职务、有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形请在“”内打“”；3、从工作之日起的连续工作经历。企业法定代表人的身份证 （复印件）企业法定代表人的毕业证书 （复印件）企业法定代表人的执业资格或职称证明（复印件）药品零售企业相关人员简历表拟任职务法定代表人企业负责人质量负责人驻店药师姓名张三性别男出生年月1973.9身份证号码*联系电话*学历大专执业资格执业药师职称主管药师有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形个人简历有无起止日期年月年月年月年月年月年月工作单位及具体岗位单位部门岗位单位部门岗位单位部门岗位谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本

8、人签名：张三（本人签名） 2009 年 2 月 3 日注：1、请按所列栏目详细如实填写； 2、拟任职务、有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形请在“”内打“”；3、从工作之日起的连续工作经历。企业负责人的身份证 （复印件）企业负责人的毕业证书 （复印件）企业负责人的执业资格或职称证明（复印件）药品零售企业相关人员简历表拟任职务法定代表人企业负责人质量负责人驻店药师姓名李四性别男出生年月1973.9身份证号码*联系电话*学历大专执业资格执业药师职称主管药师有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形个人简历有无起止日期年月年月年月年月年月年月工作单位及具体岗位单位部门岗位单位部门岗

9、位单位部门岗位谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：李四（本人签名） 2009 年 2 月 3 日注：1、请按所列栏目详细如实填写； 2、拟任职务、有无药品管理法第 76条、第 83 条规定情形请在“”内打“”；3、从工作之日起的连续工作经历。企业质量负责人的身份证 （复印件）企业质量负责人的毕业证书 （复印件）企业质量负责人的执业资格或职称证明（复印件）质量负责人从事一年以上（含一年） 药品经营质量管理工作证明质量管理授权书上岗承诺证明拟办 * 企业药师 * 承诺每周星期 * 至星期 * 上午 * 时 至下午*时保证在岗，在未取得行政许可之前不得擅自离开 本企业。*企业负责人签名：

10、药师签名：日期：药品零售企业驻店药师人员简历表拟任职务法定代表人企业负责人质量负责人驻店药师姓名王五性别男出生年月1973.9身份证号码*联系电话*学历大专执业资格执业药师职称主管药师有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形个人简历有无起止日期年月年月年月年月年月年月工作单位及具体岗位单位部门岗位单位部门岗位单位部门岗位谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：王五（本人签名）2009 年 2 月 3 日注：1、请按所列栏目详细如实填写； 2、拟任职务、有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形请在“”内打“”；3、从工作之日起的连续工作经历。驻店药师的身份证（复印件）驻店药

11、师的毕业证书 （复印件）驻店药师的执业资格或职称证明（复印件）上岗承诺证明拟办 * 企业药师 * 承诺每周星期 * 至星期 * 上午 * 时 至下午*时保证在岗，不擅自离开本企业。*企业负责人签名： 药师签名：日期：5拟任职务药品零售企业质量机构负责人员简历表*姓名赵六性别男出生年月1973.9身份证号码*联系电话*学历大专执业资格执业药师职称主管药师有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形个人简历有无起止日期年月年月年月年月年月年月工作单位及具体岗位单位部门岗位单位部门岗位单位部门岗位谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：赵六（本人签名）2009 年 2 月 3 日注：1、请

12、按所列栏目详细如实填写；2、从工作之日起的连续工作经历。企业质量管理机构负责人的身份证（复印件）企业质量管理机构负责人的 毕业证书 （复印件）企业质量管理机构负责人的 执业资格或职称证明（复印件）企业质量管理机构负责人从事一年 以上（含一年）药品经营质量管理工作证明6拟经营药品的范围例：处方药及非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、 抗生素制剂、生化药品7经营场所、仓库地理位置示意图本案营业场所、仓库平面示意图 长 10m宽11m营业区仓库宽3m长 10m8拟配备主要设施、设备情况 计算机打印机柜台货架冰箱空调温湿度计中药斗橱碾槽舂筒戥秤电猫（或老鼠夹）灭火器电铃计算机管理软件远程监管软件9

13、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 statement of guarantee on the authenticity of the information submitted申请事项topics to be applied申请药品经营许可证企业名称(或姓名): name:南 京 信 安 大 药 房 有 限 公 司申请人applicant身份证号: id number :id number:/ / / / / / / / / / / / / / / / / /（如属于企业申请划“/”。in the case of enterprise application, please fill

14、 “/”.）承诺事项guarantee我（们）保证：we (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。the application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。all the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source

15、.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名： 谢一signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)（企业盖章）（the seal of the enterprise）日期date: 2009 年 2 月 3 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。t