急性阑尾炎诊疗指南

1、急性阑尾炎诊疗指南一、症状腹痛典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一 种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁 层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即 减轻或消失。据统计 70%80%的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数病人的病情发展快，疼痛可 一开始即局限于右下腹。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。 持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的

2、征象。有时阑尾坏疽穿孔，神经末梢失去感受 和传导功能，或因腔内压力骤减，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随 的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。为此，须综合临床现象加以分析才不会被假象误导。胃肠道症状纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾 炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。二、体征发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过 38。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并 发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。压痛和反跳痛腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。

3、阑尾压痛点通常位于麦氏(mcburney)点，即右髂前上棘 与脐连线的中、外 1/3 交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变，它也可位于两侧髂前上棘连 线中、右 1/3 交界处的 lanz 点。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一 固定的压痛点。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。反跳痛也称 blumberg 征。在肥胖或盲 肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显着。但老年或肥胖病人腹肌较弱， 须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。2三、检查血常规急性阑尾炎病人白细胞计数增多

4、，约占病人的 90% ，是临床诊断中重要依据。一般在 (10 15)109/l。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过 20109/l。但年老体弱或免疫功能受 抑制的病人，白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性多形核细胞数也有增高(约 80%)。二者往往同时出现，但也有仅中性多形核细胞比数明显增高，具有同样重要意义。当病情正在发展， 症状恶化，已经增多的白细胞数突然降低，往往是脓毒血症的表现，属于危象，应予重视。尿常规急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石， 常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量

5、红、白细胞， 不应与结石相混淆。超声检查该检查于 20 世纪 80 年代始应用于诊断急性阑尾炎，采用加压探测法，将四围肠内气体驱开而阑 尾形态不变。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶 样显影，直径7mm，是急性阑尾炎的典型图像。准确率高达 90%96%，敏感性和特异性也均在 90% 左右。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超 声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中 起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、 异位妊娠 、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性 急

6、性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。四、非手术治疗概述当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时，一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常，也不再反复， 因此阑尾不必切除，可采用非手术治疗，促使阑尾炎症及早消失。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指 征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并 局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。如炎 性肿块转成脓肿，则应先行切开引流，以后再进行择期阑尾切除术。当急性阑尾炎诊断尚未肯定，需 等待观察时，也可一边采用非手术治疗，一边观察其病情改变。此外，非手术治疗还可以作为阑尾手 术前准备。一

7、般治疗主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。抗生素应用阑尾炎绝大多数属混合感染，用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合。 止痛药应用强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低体内免疫功能，从而减弱病人抗病的能力。一般止痛药 有时不能止住较强的疼痛，吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎，可适用于已决定手术的病人，但禁 用于一般情况，尤其是体弱者。对症处理如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。五、手术治疗原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗，去除病灶以达到：迅速恢复；防止并发症的发生；对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果； 去除

8、以后有可能反复发作的病灶；得到正确的病理结果。手术适应证：临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎；非手术治疗失败 的早期阑尾炎；急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块；阑尾周围脓肿切开引流愈合后； 其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者，则不宜行手术治疗。术前准备：即使无并发症的急性阑尾炎，也应有必要的术前准备，包括对病人生命器官功能的一 般了解，常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等，以保证麻醉顺利， 手术安全。对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同，因为阑尾炎症状严重，甚至化脓坏疽，并且同 时有局限性或弥漫性腹膜炎，以致合并有不同程

9、度的脓毒血症表现，或出现早期多器官功能衰竭(mof) 现象，术前准备应随病情加重而加强。切口选择：一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的 外 1/3 与中 1/3 交接点上，作与联结线垂直的 45cm 小切口。 任何过小的切口，必然增加手术难度， 甚至会产生不必要的意外，得不偿失，不值得采取。严格保护切口，是预防术后切口感染的重要措施。寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾 根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。如炎症严重，阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出，或逆行切 除。阑尾残端的处理：一般采用结扎断端，用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端，荷包缝合，内翻埋 入盲肠的方法。这样处理止血有保证，创面腹膜化防止粘连，断端烧灼可灭活腺体，使残端埋入盲肠 后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显着，肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时，可单纯结扎。腹腔探查：术中见阑尾炎症明显，不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻，则应 系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变，然后从回肠末端开始探查小肠，观察有无克罗恩病 或梅 克尔憩室炎，继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。腹腔冲洗与引流：一般不宜冲洗腹腔，以避免炎症扩散。尽量