医疗安全事件年分析总结

1、工作总结 /计划肿瘤内三科 2016 医疗安全不良事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、 保障患者安全、 促进医学发 展和保护者的利益，医院按照卫生部三级综合医院评审标准细则 （2011年版）要求，制定了非处罚性的医疗安全不良事件主动报告制 度，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考 核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极 性.。现将 2016 年度科医疗肿瘤内三科安全不良事件进行分析，以利 于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量 （-） 总体情况共报告不良事件 7例，其中 4月份 1例，6月份 1例，7月份 3例； 9 月份 1 例， 12 月份

2、 1 例。不良事件的类型为管道滑脱 3 例，输液 反应 2例，院内压疮 1例，跌倒 1 例这几方面。管道滑脱发生率最高 占 42.9%，其次为输液反应占 28.6%，最后院内压疮及跌倒各占 14.3%。（二）医疗安全不良事件分析及整改措施1. 整体不良事件上报数量较多， 超过每百张床位应至少 10 例 说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢 固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。2. 护理人员责任心不强，未认真评估患者放疗及化疗不良反应导致的体 质差，不能耐受营养药物。3。基础知识缺乏，及健康宣教不到位工作总结 /计划4. 护理人员缺乏责任心，对安全危

3、险因素评估不到位未及时采取有效措 施，巡视病房不及时等。5. 护士责任意识、风险防范意识不强，不能及时准确、动态评估患者 坠床、跌倒、压疮等危险因素，未及时采取措施或采取措施不当、不 到位，造成不良事件的发生。对偏瘫、长期卧床、体弱等自理能力下 降患者的风险评估不足， 宣教不到位，病人及家属安全防范意识薄弱， 依从性差，导致有些患者自认为可以独自行走，在行走、入厕、取物 时跌倒。对压疮风险预见性不够，预防措施不到位，未做好宣教工作 使得患者及家属缺乏对压疮的认识，不愿翻身而出现压疮。针对以上存在问题，通过建立跌倒 / 坠床、压疮风险评估与报告 制度，认真落实防护措施，床旁挂“防跌倒 / 坠床、

4、压疮”标识，对 可能出现的问题以专业的态度提前告知患者及家属， 强调预防的环节 及细节，引起其重视，提高患者的依从性。注重培养护士安全风险意 识，注重观察患者动态情况，可避免此类不良事件的发生。由于护士责任心、 业务素质、 工作经验等参差不齐，在观察病情 中难免会出现一些偏差，导致不良事件的发生。巡视不够、固定不牢 导致管道滑脱， 针对以上存在问题， 要求管理者要全面掌握护士的学 识、资历、专业能力，及时发现和引导护理人员注意病情观察中的漏 洞，组织讨论分析，培养护士临床观察、思考、处理问题的能力。个别年轻护理基础差， 工作经验不足， 缺乏处理问题的能力，低 年资护士业务技能掌握不熟练， 出现一些不应发生的错误， 针对以上工作总结 /计划问题，科室应加强对年轻护士基础知识、基本技能的培训考核，提高 专科护理知识和操作技术水平。 为降低医疗纠纷， 护士要学会针对不 同对象、在不同环境与患者进行有效沟通，工作中加