医疗保险管理制度

1、医疗保险管理制度医疗保险管理制度一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召 开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1一2名专（兼） 职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励 办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力 化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管

2、理制度1. 严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人 员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、IC卡不符时，应扣留医疗保险 证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保 中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗， 合理收费”的原则，病历、处方、检査单等书写规范。3、药品使用需严格掌握适应症。4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住 院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品 必须填写自费药品患者同意书，检査必须符合病情。5、出院带药严格按规定执行。（三）、患者基本信息、

3、医疗项目及费用录入管理制度。1、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性 别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。 为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者査回旧住院号才能办理有关手续， 避免一人多号或一号多人的情况发生。2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士 核对、录入并执行医嘱：诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目 无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的 追究科室负责人责任。4、医院医保办每月检査患者基本信息、医疗项

4、目及费用录入情况，对电脑 录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科 室负责人责任。（四）药房管理制度1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和江苏省集中采购价格， 按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（五）财务管理制度1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按南通市、 海安县医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2、配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供 相关资料。3、新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。

5、4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费 标准。5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6、参保人员出院结帐后，要求査询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心 接待，认真解释，不推诿。（六）信息管理制度1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工 作人员利用读卡程序来检査卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心 査询。2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办 公室人员来査对，确保结算正确，如在査对过程中发现问题，及时向医保中心 査询。3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检査服务器，确保医保系统的运

6、行。4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度。二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1、认真贯彻执行海安县政府及海安县社会和劳动保障局颁布的城镇职工基 本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本 医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2、在副院长的领导下，认真遵守与海安县医疗保险管理中心签订的医 疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工 作。3、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行 为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。5、准确做好医保

7、数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检査、合理治疗、合理用 药，病历、处方、检査单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签 字规范。2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与 所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊 疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记 入医保人员。4. 应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒.违法犯罪.自杀.自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。5、凡向参保人员提

8、供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或 其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当 事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选 择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检査制度。8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用， 做到申报及时、数据准确。9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。(三) 基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施(1) 对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病 人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行 代开药

9、审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经 核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。(2) 门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医 保专用病历。(3) 严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检査、合理治疗、 合理用药，病历、处方、检査单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整， 医师签字规范。(4) 要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用 常用药和甲类药。(5) 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、 人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。(6) 对处方用药有

10、怀疑的病人，请他在广西壮族自治区职工基本医疗保 险及工伤保险药品目录中进行査询，让病人做到明明白白看病，明明白白治 疗，明明白白用药，明明白白消费。(7) 对门诊持慢病卡的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握 药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。(8) 如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检査治疗的，经査清核 实后将进行处罚，并取消医保处方权。(9) 严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。(10) 严禁误导消费、开大处方、重复检査。2、基本医疗保险住院管理措施(1) 严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在病历 本上简要写明病史、体征及处置后开入

11、院通知单，住院办理处凭入院通 知单査验住院患者与病历本是否相符，确认无误后方可办理微机住院登 记。同时依据医保规定收取住院押金。(离休干部住院，凭有离休干部标识的病 历本和医疗卡可免收住院押金)。(2) 参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与入院通知单、 病历本相符。(3) 实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。(4) 住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。(5) 医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检査、合理治疗、合理用药。(6) 建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。(7) 对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签 订使用自

12、费药品、治疗项目患者知情同意书，以避免医保病人个人承担的费 用增加。(8) 收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范 行为,凡经査实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍 以上住院费用的处罚。3、基本医疗保险门诊慢病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医 保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病 情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定 的每病种只允许选择2种主药、广2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种 用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。4、特检特治审批管理措施

13、医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写特 检、特治审批单，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后 方可进行。5、转院转诊管理措施(1) 凡遇：经本院多方会诊检査仍不能确诊的疑难病症病人；因本院条 件所限无法开展进一步治疗的病人；危、急、重症病人必需转院抢救的； 医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主 任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。(2) 不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药

14、品及诊治项目:(1) 属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。(2) 属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订使 用自费药品、治疗项目患者知情同意书。(3) 属特殊人群因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的 应征得参保人员或其家属同意，签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意 书后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审 批同意，送医保中心审批同意后方可进行。7、医疗保险管理处罚规定(IX有下列违规行为之一者，医院对直接责任人或者科室处违规费用1-2 倍罚款： 处方书写不符合处方管理办法规定的； 提供的门诊或住院清单不符合医保

15、清单要求的； 不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定 范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带 药等； 检査、治疗、用药等与病情不符的； 对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的； 将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保 范围内项目记账等； 未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人 不予转诊的； 电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操 作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。(2) 有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款, 并视情节轻重给予当事

16、人行政处分： 发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基 本医疗保险基金损失的： 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、 以药易物等行为的； 不符合住院要求：将可以门诊检査治疗的参保人收入住院检査治疗的； 将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； 挂床住院的 分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的 费用分两次或两次以上记账； 病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； 违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；(3) 下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接贵任人或科室 处违规费用3-

17、5倍罚款并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经 济处罚和行政处分： 发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。 做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与 真实情况不相符的； 疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据海安县职工基 本医疗保险定点医疗机构服务协议保证我院医疗保险工作正确顺利进行。三、离休干部医疗管理措施1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗 费）、优先就诊、优先检査、优先取药，优先治疗。2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、 检査，办

18、理取药。3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床, 出院时由护理人员陪送办理出院手续。4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医 院。四、医保办公室人员行为规范（一）职业道德规范：1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检査。（二）行为规范：1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文 件中的规定及精神。2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督， 公示监督电话。3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务， 解释耐心。5、保持办