医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本

1、xxx医院临床科室医疗质量与安全管理持续改进工作记录本科室年度填写要求1. 科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组， 并设有 临床质控员。2. 本医疗质量与安全持续改进记录本由科主任负责填写， 质控员 负责数据汇总。3. 每年度科室要制定医疗质量持续改进工作计划。4. 科室根据医院的医疗质量与安全活动内容完成科室每月自查。5. 科主任每月主持召开一次科室质量与安全管理会议， 根据存在 问题制订整改措施，下次督察时，对上一次整改措施进行效果 评价，由科室主任审阅后签字负责，交质控科审查。6. 由临床科室质控员于 1 月 15 日，4 月 15 日，7 月 15 日， 10 月 15 日将

2、填写情况送质控科检查。10 / 67科室医疗质量与安全管理小组职责姓名职务职称分工1. 在院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下， 负责本科室的医 疗护理各环节质量与安全管理工作。2. 针对本科室病种特点，病人需求，重点环节， 研究制定本科室医 疗质量与安全有关规章制度。3. 督促本科室人员认真执行医疗、 护理技术操作规范和各项医疗护 理管理制度，严防医疗差错。4. 监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。5. 定期收集汇总质量管理有关资料， 进行分析研究， 并向院医疗质 量与安全管理委员会、医务科、质控科、护理部、医保科、信息科汇 报，反馈本科室有关质量与安全管理工作

3、情况。6. 根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟定 的医疗质量与安全管理相关制度，负责科室对各项任务的落实检查。 在规定时间内向相关部门反馈，对存在的问题提出改进措施，在科会 每月通报一次本科室医疗质量整体情况。7. 根据相应指标，有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工 作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐 患，排除医疗隐患。8. 定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育，提高全员的质量 与安全意识，做到全员参与，切实提高医疗质量。9. 积极地，全面地配合医疗质量与安全各项检查，做好接待和准备 工作。10. 加强资料的内部交流，做好对外保密工作，定

4、期整理，装订资料建档3 / 671、运行病历专项质量检查情况要求：通过电子病历科室病历质控系统每月至少抽查5 份病历按照住院病历质量评定标准进行检查、反馈、评价。2、核心医疗制度专项检查情况 要求：每月重点检查交接班、值班、疑难、危重、死亡病例讨论记 录情况、首诊、查房、围手术期、危急值管理执行情况3、科室平均住院日统计及分析 要求：根据院部年初制定目标每月落实科室完成情况，并分析。4、临床路径实施率统计及分析 要求：每月统计科室路径实施情况，检查路径文本执行情况，提出 整改措施5、病案首页质量检查情况要求：每月抽查 5 本出院病历病案首页及附页填写情况，尤其是否 存在漏填、错填6、门诊病历质

5、量检查情况要求：每月抽查 5 本门诊病历书写情况。7、输血病历质量检查要求：每月抽查输血病历 2 份，尤其是输血指征、输血知情同意、 输血前评估和评价等8、非计划再次手术统计及分析 要求：外科系统，分析非计划再次手术原因、整改措施、汲取经验 教训。9、住院超 30 天患者统计及分析要求：超 30 天在院患者原因分析，避免医疗资源浪费。10、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改 及改进效果评估。年科室医疗质量与安全管理工作计划10 / 67季度医疗质量与安全管理指标（20年）序号项目第一季度第二季度第三季度第四季度1住院患者出院例数2住院死亡患者例数3门诊就诊人次4住院手术例数

6、5门诊手术例数6三，四级手术例数7三，四级手术占比8平均住院费用9平均门诊费用10平均住院日11临床路径实施率12非计划二次手术例数13住院超30天患者例数14医疗安全不良事件例数15归档病历甲级率16门诊病历甲级率17出院病历三日归档率18抗困药物使用率19抗菌药物使用强度20I类切口抗菌药物使用率6 / 67医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:

7、有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号

8、手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)10 / 67抽查2份：1住院号患者姓名输血

9、指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：

10、有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他

11、：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊

12、号患者姓名检查情况(责任医师)抽查2份：1住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无

13、；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安

14、全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情

15、况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)抽查2份：1住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（

16、本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，

17、手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2

18、.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)抽查2份：1住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记

19、录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无

20、交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项

21、责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)抽查2份：1住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计

22、区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医

23、师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5

24、.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)抽查2份：1住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再

25、次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值

26、病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓

27、名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)抽查2份：1住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院

28、号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班

29、，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择

30、手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)抽查2份：1住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，

31、输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否；讨论目的明确：

32、是否；分析发言：有无；主持人总结：有无；其他：4.医生交接班，每日交接：是否；其他：抽查2份：1.住院号患者姓名，危急值病程记录有无，分析处理有 无，交接记录有无危急值管理（责任医师，）2.住院号患者姓名危急值病程记录有有无无，分析处理有无交接记录（责任医师）抽查2份1.住院号患者姓名，手术分级级，手术知情同意有无，授权委托有无，术前小结有无，围手术期管理安全核查有无，风险评估：有无，术后记录有无；手术记录有无，其他：（责任医师）平均住院日抽查5份临床路径管理本月实施率：检杳5份：1住院号手术或操作填与责任医师(患者姓名)主要诊断选择其他项目有无填漏项2住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与

33、其他项目有无填漏项责任医师()3.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()4.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()5.住院号患者姓名主要诊断选择手术或操作填与其他项目有无填漏项责任医师()抽查5份1.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)2.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)3.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)4.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)5.门诊号患者姓名检查情况(责任医师)抽查2份：1住院号患者姓名输血指征有无，知情同意有有无无输血病程输血后评估有无有输血后效果评价病程有无，其他无，输血前评估责任医师2.住院号患者姓名输

34、血指征有无，知情同意有无输血病程有无输血后效果评价病程有无，输血前评估有无输血后评估有无其他责任医师输血病历质量检查住院号申卄 患、者再次手术原因责任医师共例数（统计区间）非计划再次手术住院号i=h患、者超长住院原因责任医师共例数： （统计区间：）住院超33天患者管理医疗质量与安全管理持续改进检查记录时间： 年 月 日项目检查情况运行病历见科室病历质控系统（本月抽查份）1.危重病人抢救:住院号患者姓名，抢救时间：有无；抢救措施：有无，抢救人员：有无；病程记录：有 无；交接班：有无；其他：2.疑难病历讨论，住院号患者姓名讨论目的明确：是否，分析发言:有无;主持人总结：有无；其他：核心制度3.死亡病例讨论，住院号患者姓名，一周内讨论：是 否