养老服务需求评估

1、附件一上海市养老服务需求评估表申请人姓名：区县/街镇：（区县号）-（街镇号）-评估表编号：1. 首次评估2. 复检评估评估类别 :3.持续评估评估次数 ：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名摘录服务申请表资料、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其它

2、补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： 是否如是，谁帮助照料：子女 配偶亲友 其他：就医方式家庭病房社区医院外出就诊习惯就诊的医院：评估表参数项目、生活自理能力（主要参数）、认知能力（主要参数）三、情绪行为（主要参数）四、视觉能力（主要参数）五、社会生活环境（背景参数） 六、重大疾病（背景参数）评估报告一、评估总分计算 二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病11三、养老服务建议四、现有服务情况（持续评估时填写）1213五、确认评

3、估报告评估表参数项目参数项目一：生活自理能力 （主要参数）、程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分进 食使用餐具 将饭菜送 入口、咀 嚼、吞咽等 步骤。独立完 成。需要协助， 如切碎、搅 拌食物等。完全需要帮 助。正常0分中度依3分赖八5分重度依赖个 人 卫 生修饰、洗澡 等。独立完 成。能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃 须等，洗 澡需要协 助。在协助下和 适当的时间 内，能完成 部分修饰；洗澡需要帮 助。完全需要帮 助。正常0分轻度依1分赖3分 中度依7分赖7 分重度依赖穿 衣穿上衣、穿 卜衣等。独立完 成。需要协助， 在适当的时 间内完成部 分穿衣。完全需要帮 助。正

4、常0分中度依3分赖八5分重度依赖如 厕 及 排 泄如厕、小 便、大便 等。不需协 助。偶尔失 禁，但基 本上能如 厕或使用 便盆。经常失禁， 在很多提示 和协助下尚 能如厕或使 用便盆。完全失禁， 完全需要帮 助。正常0分轻度依1分赖八5分中度依赖10分重度依赖评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）程评估事项、呈度等正常轻度依 赖中度依赖重度依赖判断评分移动站立、 行走、 梯等。转移、 上下楼独立 完成。借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站 立、转 移、行 走、上下 楼梯等。借助较大的 外力才能元 成站立、转 移、行走， 不能上下楼 梯。卧床不 起，移动完全需帮助。正常轻度依赖中

5、度依赖重度依赖0分1分5分10分判断评分参考值：参数项目一- 评估结论：生活自理能力正常1.评分总和0 - 3分生活自理能力轻度依2.判断等级正常4 - 9分赖轻度依赖10 -18分生活自理能力中度依中度依赖19分或以赖重度依赖上生活自理能力重度依3.结论备注赖评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等 级、 评估事项、正常轻度缺 失中度缺失重度缺失判断评分(1)乙回想近期发 生的事情。对近期 发生的 事情记 忆清晰。对近期发 生的事情 记忆模 糊。对近期发生 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分。经提示也 不能记起 近期发生 的事情。正常0分轻度缺2分失八5分中度缺“厶失10分重度

6、缺失(2程 序 记忆呈 !_.a 乙完成习得的 生活技能， 如穿衣程 序、烧水泡 茶程序等。正确完 成。在提示下能 正确完成。经提示也 不能正确 完成。正常0分中度缺5分失八10分重度缺失定向能力现实导向能 力，对人物、 地点、时间、 空间等的识 别和判断能 力。定向力 正常。在提示下， 能正确说出 人物、地点、 时间、空间 等。经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间 等。正常0分中度缺5分失10分重度缺失4)判断能力/V对日常生活 的内容、时 间、谁人处 理等作出判 断。能正确 作出判 断。在提示下能 作出判断， 表现为判断 迟缓、不决。判断错误。正常0分中度缺5分失10分重度缺

7、失判断评分参考值：参数项目二-评估结论：0 - 4分认知能力正常5 - 14分认知能力轻度缺失15 - 29 分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总 和2.判断等 级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备 注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数）程度等 级、 评估事项、正常轻度异常中度异常重度异 常判断评分情 绪对客观事 物的主观 态度体验 是否与实 际相符，能 否被常人 理解。情绪 稳定。情绪欠稳定，但 尚能被人理解；无诱因，情 绪变化较 大。喜怒无常 或毫无反 应。正常分轻度异2分常八6分中度异八常1分重度异常行 为动作行为 表现有否 异常。行为 正常。偶尔

8、有异常 行为，但不 影响正常生 活，不需要 协助调适或 监护。经常有异常 行为，影响 正常生活， 序两【1斤1山令人匕皿L护。经常有异 常行为， 严重影响 正常生 活，完全 需要监 护。正常分轻度异2分常6分中度善1分 重度异常沟通能力在交流中 能否互相 理解。理解 准确，表达 清晰。需提示才能 听懂、简单 表达。交流困 难，不能 表达和理 解。正常分中度异1分常八2分重度异常判断评分参考值：参数项目三-评估结论：- 1分情绪行为正常1.评分总和2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14 分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常2.判断等级正常 轻度异常 中度异常 重度异常3.结论备注评估

9、表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级、评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视 力有否视力 障碍，能否 安全照顾 自己。A.正 常环 境下 能安 全昭.八、 顾自 己。低视力（矫 正后），生活 需要照顾。由于视力障 碍，功能完 全丧失，无 法适应生活 环境而安全 照顾自己。正常0分中度障5分碍八10分重度障碍判断评分参考值：参数项目四一评估结论：1.评分总和0分视觉能力正常2.判断等正常一 一级-5分视觉能力中度障碍中度障碍10分视觉能力重度障碍重度障碍3.结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境 （背景参数）居住情 况居住、生活情 况。1.1与子女或 亲戚朋友 同住

10、。1.2 与配偶 同住。1.3 独自居 住。1.4入住养老 机构。(2)家庭、社会网 络支持情况。2.1亲属提供 足够的生 活支持（物质和 感情）。2.2亲属提 供些许 生活支 持。2.3亲属只 提供感 情上的 支持。2.4很少看望， 没有物质 和感情支 持。社 区 生 活参与社区活动 情况。3.1经常参加 社区活 动。3.2较少到 社区走 动或参 加活动。3.3偶尔到 社区走 动或参 加活动。3.4从不参加 社区活动。居住条件住房设施条 件。4.1出入无障碍设施有无4.2室内无障碍设施有无4.3厕所独用合用无4.4洗浴设备独用合用无安 全 卫 生居住环境的卫 生与安全。5.1环境条件 符合老

11、人 生活卫生 与安全。5.2卫生条 件陈旧， 安全仍 能保障。5.3卫生条 件较差， 生活较 不方便， 安全缺 乏保障。5.4居住条件 很差，有明 显居住安 全风险。评估表参数项目参数项目六：重大疾病 （背景参数）1.医生诊断的疾病名称医生诊在接受治结束治疗疾病1. 咼血压断疗1.32.在接受治疗2. 老年心力衰竭1.11.22.33.结束治疗3. 冠心病2.12.23.34.心律失常3.13.24.35.慢性支气管炎4.14.25.36.肺气肿5.15.26.37.肺心病6.16.27.38.肺炎7.17.28.39.脑血管意外8.18.29.310.帕金森氏症9.19.210.311.老年

12、痴呆症10.110.211.3重12.忧郁症11.111.212.3大13.糖尿病12.112.213.314.痛风13.113.214.3疾15.骨质疏松14.114.215.3病16.肢体骨折15.115.216.317.肩周炎16.116.217.318.颈椎病17.117.218.319.类风湿性关节炎18.118.219.320.肝胆疾病19.119.220.321.白内障20.120.221.322.青光眼21.121.222.323.视网膜血管性疾病22.122.223.324.糖尿病视网膜病变23.123.224.325.失聪24.124.225.326.肾脏疾病25.125.

13、226.327.肿瘤26.126.227.327.127.2疾病数量评估报告评估报告一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常 0分 轻度依赖6分 中度依赖8分 重度依赖30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失 15分正常 0分轻度异常 1分中度异常 3分重度异常 5分正常0分-0分中度障碍6分重度障碍50分照料等级评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 -17 分轻度日常生活自理能力欠佳，需 要提供一些帮助。2照料等级正常 轻度 中度 重度18 - 30 分中度日常生活自理能力较差，需 要提供较大帮助。31分或以上重度日常生活自理能力很差

14、，需 要提供很大帮助。结论备注评估报告评估报告二：评估员总结（参数项目描述）生活自理程度等级正常轻度中度重度能力评语认知能程度等正常轻度中度重度力级评语情绪行程度等级正常轻度中度重度为评语评估报告评估报告二：评估员总结(续)(4)视觉能 力程度等级正常一一中度重度评 语(5)社会生活与环境居住情况家庭支持社区生活居住条件安全卫生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影响自理能 力的情况评估报告评估报告三：养老服务建议服务建 议(急 需服务 请用表示)服务内容需要频次备注送餐是否每日次必要时口上门做餐是否每日次必要时口洗漱是否每日次必要时口个人清洁卫生是否每日次必要时口洗澡是否每月次必要时口理发是否每月

15、次必要时口陪诊是否每月次必要时口购物是否每月次必要时口康复指导是否每月次必要时口康复训练是否每月次必要时口洗衣是否每月次必要时口打扫房间是否每月次必要时口卧床老人 生活基础 护理喂食是否每日次必要时口晨间护理是否每日次必要时口晚间护理是否每日次必要时口翻身是否每日次必要时口排泄监护是否每日次必要时口帮助服药是否每日次必要时口褥疮护理是否每日次必要时口擦浴是否每月次必要时口其它服务是否每月次必要时口是否每月次必要时口是否每月次必要时口是否每月次必要时口建议服 务形式居家养老机构养老原因：评估报告评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）照料等级正常口轻度中度重度服务内容原有服务频次开始时间是否还需服务送餐有无每日次必要时年 月是否上门做餐有无每日次必要时年 月是否洗漱有无每日次必要时年 月是否个人清洁卫生有无每日次必要时年 月是否洗澡有无每月次必要时年 月是否理发有无每月次必要时年 月是否陪诊有无每月次必要时年 月是否购物有无每月次必要时年 月是否康复指导有无每月次必要时年 月是否康复训练有无每月次必要时年 月是否洗衣有无每月次必要时年 月是否打扫房间有无每月次必要时年 月是否卧床老人 生活基础 护理喂食有无每日次必要时年 月是否晨间护理有无每月次必要时年 月是否晚间护理有无每月次必要时年 月是否翻身有无