医院感控工作制度

1、医院感控工作制度感控管理工作制度6 / 39目录一医院感染管理制度 1 二医院感染的组织机构2三医院感染管理责任制度21017四医院感染管理委员会职责 3 五医院感染管理委员会成员职责 4 六医院感染控制科主任职责 5 七感染管理人员职责 6 八医院感染管理委员会会议制度 7 九医院感染培训教育制度 7 十医院感染监测报告制度 8 一医院感染散发病例登记报告 9 二医院感染流行暴发的报告与控制制度 十一医院感染监测反馈制度 12 十二医院感染暴发应急预案 13 十三医院感染消毒隔离制度 15 十四传染病消毒隔离制度及防范措施 十五医院感染隔离预防制度19十六医院消毒灭菌制度20十七灭菌物品召回

2、制度23十八一次性无菌医疗用品管理制度 23 十九消毒药械管理制度25二十外来器械管理制度25一细菌耐药监测与预警管理制度 26二十二多重耐药菌医院感染管理制度 28 二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度 29 二十四抗菌药物管理制度 30二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等呼吸道传染病感染管理制度32二十六手足口病医院感染管理制度 33 二十七手卫生制度 35 二十八医疗废物管理制度37一医疗废物收集包装和运送制度 37 二医疗废物暂存地标准38三医疗废物转运制度 38 四医疗废物检查内容 38 五医疗废物管理人员的防护 39 六医疗废物意外事件的应急措施39二十九医院感染防护管理制度39一

3、医务人员职业防护制度 39 二医务人员按需防护制度 40三十医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等职业暴露报告及处理制度41一职业暴露应急处理方法 41正确掌握锐器伤HIVHBVHC职业暴露处理流程 42三报告程序 42四暴露后预防用药追踪检查 42一重点部门和重点环节医院感染管理制度43一手术室消毒隔离制度43二消毒供应室消毒隔离制度 44三产房医院感染控制制度45四母婴同室医院感染控制制度47五胃肠镜室消毒隔离制度48六口腔科消毒隔离制度49七血液透析室消毒隔离制度 50八检验科医院感染管理制度 50九感染性疾病科医院感染控制制度52十门诊医院感染管理制度53一急诊科医院感染管理制度55十二治疗室

4、医院感染管理制度55十三注射室医院感染管理制度56十四输液室医院感染管理制度57十五抽血室医院感染管理制度57十六换药室的医院感染管理制度57十七病房医院感染管理制度 58十八洗衣房医院感染管理制度58十九食堂医院感染管理制度 59二十外科换药室消毒隔离制度60一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度60二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 63 三十二医院感染防控措施 64 一手术部位的医院感染预防措施 64 二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施66三留置导尿管医院感染控制措施 68 四血管内导管所致血行感染控制措施6970五医院获得性肺炎与

5、呼吸机相关性感染预防控制措施 三十三隔离预防措施 76 一严格隔离 76 二接触隔离 77 三呼吸道隔离 77 四结核菌隔离抗酸菌隔离 77 五肠道隔离 78 六引流物分泌物隔离 78 七血液体液隔离79八保护性隔离 80 九标准预防措施80十感染爆发时的隔离措施 816 / 39一医院感染管理制度1 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染 病防治法实施细则及卫生部医院感染管理办法消毒管理规范抗菌 药物临床应用指导原则医疗废物管理条例等的有关规定2 医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织 部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下

6、开展 医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人 和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率3 医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提 出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点 科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防 与控制工作4 医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施 效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为 医院质量管理的重要内容5 定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管 理指标的完成情况并将结果

7、纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院 通报6 建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的 宣传与教育培训7 规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作 制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作8 执行抗菌药物临床应用指导原则及广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感 染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌 药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度 使用抗菌药物的行为及时予以干预9

8、 按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定 对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案二医院感染的组织机构1100 张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级 网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组2 医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上 职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主 任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构3 医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制 工作的质量技术指导管理与监督4 医院感染管理专职人员的配备原则为

9、没增加 250 张床位一个人5 医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本 专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的 专业培训三医院感染管理责任制度1 从医院领导分工到 - 感染管理委员成员到 - 感染监控小组形成三级管理 网络责任分工明确见各岗位感控职责另列2 医院院长 - 法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院 感染管理委员会主任3 感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监 控不当或不规范操作行为4 临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理

10、制度消毒灭菌剂洗手液和 手消毒剂按规范要求管理和使用5 医务人员严格执行消毒技术规范保证消毒灭菌到位有检查记录一次 性医疗用品必须一次性使用到位6 医疗废物处理按照医疗废物管理条例执行到位四医院感染管理委员会职责1 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防 和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施2 根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基 本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见3 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和 评价4 研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有

11、关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任5 研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊 病原体感染病例等事件时的控制预案6 建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题7 根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗 菌药物的指导意见8 全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜 五医院感染管理委员会成员职责1 主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全 院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求2 副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任职责负责

12、拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量 检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结3 委员1 医务科主任2 质控科主任3 后勤设备科主任4 药剂科主任5 各临床科室主任护士长上面的通知上没有6 医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作7 重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师8 医院感控科防疫保健科干事职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染 控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作 六医院感染控制科主任职责1 在主管院长及医院感染管理委员会的领

13、导下负责本科室的业务和行政领 导工作2 组织贯彻实施有关医院感染政策及法规3 制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进4 制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施方案并提交医 院感染管理委员会审定主持日常的监督落实5 根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理 建议6 定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况7 掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书 面的向全院公示8 负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监 管9 负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护

14、 知识以及抗菌药物规范使用等培训10 负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考 核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医 院感染率11 对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及时向主管院长 及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理12 参与医院新建改建设施的卫生学评价七感染管理人员职责一感染管理专职人员职责1 对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导2 对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措 施并指导实施3 对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医

15、院感染管理委员会或者医 疗机构负责人报告4 对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指 导5 对传染病的医院感染控制工作提供指导6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导7 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关 部门进行处理8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作9 参与抗菌药物临床应用的管理工作10 对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核11 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作12 完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作 二临床科室感控人员职责1 检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药

16、物的管理2 督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本3 负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育4 全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与 感控科联系5 发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因 协助调查八医院感染管理委员会会议制度1 医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议2 管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责 会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况3 医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议 外均需按时参会4 会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有

17、关医院感染 管理方面的问题5 医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知 九医院感染培训教育制度1 医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识的岗位培训时 间不少于 3 学时考核合格后方可上岗2 医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院 感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于 15 学 时其它管理与医务人员每年不少于 6 学时工勤人员每年不少于 3 学时3 医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档4 医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类人员必须掌握 专业知识根据专业特点可有

18、不同侧重管理知识包括职业道德规范医院感染管理相关法律法规规章制度等 专业知识包括医院感染管理的进展与展望医院感染管理学的基本理论医院 感染诊断标准医院感染的流行病学调查方法预测和预防医院感染的基本理论与 方法医院感染病源学的特点抗感染药物的合理应用消毒灭菌的基本理论与方法 环境卫生学的基本理论与方法消毒药械的合理应用医院感控薄弱环节等十医院感染监测报告制度1 监测目的掌握医院感染发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及 耐药性等为预防控制医院感染提供科学依据2 监测对象全部住院病人3 监测方法按照医院感染监测规范实施内容4 确定医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染包括在住 院期

19、间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或 入院时己存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染5 病例发现方法由各病区经治医师根据卫生部下发的医院感染诊断标 准确定临床医院感染病例发现医院感染散发病例及时按要求填写医院感染病 例登记表由监控医生检查后交感控护士感控护士于 24 小时内上交感控办公室遇 有感染暴发时立即上报医院感染管理科各病区的兼职控感人员均有义务监督本 病区的医院感染登记和上报工作6 医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查指导医院感染病例的监测上报工作发现漏报应及时核查补报7 医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总统计分析按时向上级主管部门上

20、报每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报定时向全院医务人员反馈 监测资料妥善保存特殊情况及时汇报和反馈8 每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于 年监测病人数的 10 漏报率应低于 109 按照医院有 l00-200 张床规模医院感染发病率应分别应低于 8 一级切口 手术部位感染率应低于 0510医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域高危部门开展 1 至 2项 目标监测对目标监测资料进行分析对其效果进行评价并及时提出改进措施追踪 改进措施的效果11 出现医院感染流行趋势时医院感染管理科应于 12h 内报告主管院长并通 报相关部门经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报

21、12 医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院 质量控制体系一医院感染散发病例登记报告1 各科室感染监控小组负责本科的医院感染监控工作2 每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一在查房或护理病人时应对易感病人进行重点观察若临床发现医院内感染病例应及时进行病源 学和相关实验室检查临床诊断医院感染时需 24 小时内填写医院感染病例登记表3 经治医生应逐项填写医院感染病例登记表填表后及时交监控护士凡报出 的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验4 医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记核对统计分析总结及 对发现漏报病例将信息反馈到各科室并协助临床寻找漏报原因采取有效

22、的控制 措施二医院感染流行暴发的报告与控制制度报告制度医院感染流行暴发的报告与时限1 发生以下情形时医院应当于 12 小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中 心报告15 例以上的医院感染暴发2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡3 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果2 医疗机构发生以下情形时应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告 管理工作规范试行的要求在 2h 内进行报告110例以上的医院感染暴发事件2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染3 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的还应当按照 中华人民共和国传染病防治法和国家突

23、发公共卫生事件应急预案的规 定进行报告15 例以上医院疑似感染暴发23 例以上医院感染暴发处置控制工作1 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的应当按照中华人民共和国 传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理2 发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应及时采取有效控制措施1 查找控制感染源2 切断感染途径3 积极实施医疗救治保障医疗安全降低医院感染对患者的危害4 开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关标本采集病原学检查工 作三消毒效果监测制度医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测并做好记录备查灭菌合格率必须达 到 100 不合格物品不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫

24、生行业标准 医疗机构消毒技术规范 WST367-72012对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测1生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须vlOcfuml其它使用中消毒液v lOOcfuml不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检 出任何微生物2 化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙 酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次3 对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性微生物灭菌物品 不得检出任何微生物4 必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测化学监测和生物监测5 工艺监测应每锅进行并详细记录6 化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸

25、 汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行 B-D 试验7 生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次 合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必 须进行生物监测合格后才能采用8 环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生 物监测9 紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括灯管应用时间 累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测新灯管的照射强度不低于 100 卩Wc卅使用中灯管不得低于 70卩Wc卅照射强度监测应每半年一次生物监测必 要时进行10 各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测 不得检出致病性微生

26、物11 各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检钳和灭菌物 品必须每月进行监测不得检出任何微生物十一医院感染监测反馈制度1 医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填 写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感染 部位漏报率等项反馈到各科室每季一次2 科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室 专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气 监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测3 使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于100uw/

27、c卅使用中的紫外线灯照射强度不低于70uw/c卅每管紫外线灯照射累计时间不超过 1000小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更 换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室4 每半年将全院感染病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知 十二医院感染暴发应急预案为了认真贯彻落实卫生部颁发的医院感染管理法的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案一组织领导1 成立医院感染暴发应急事件领导小组 职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊 提出诊治意见及整改措施负责向上级卫生行政部门报告应急办公室设在医院感控科其职责主要是及时准确地完成医院感

28、染暴发事 件的监测及调查工作及时准确地传达领导小组的决定并督办作好有关记录及时 完成暴发事件的调查报告负责上下级和院内的联络及协调工作2 成立医院感染暴发应急事件专家组负责对医院感染暴发事件级别确定提出防控措施建议对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导对感染病人及高危 病人的医疗救治工作进行指导3 成立医院感染暴发应急事件后勤保障组提供医院感染暴发事件所需应急物质包括药品器械消毒药械个人防护物品等以保障应急工作的顺利进行二启动程序在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时由院长决定紧急启动本预案三报告程序临床科室f医务科护理部f主管院长院长f院内感染控制专家组控感办f进

29、行调查分析协调处理四控制措施1 临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告科主任组织医师护士查找原因采取有效地控制措施协助调查及执行监控措施2 控感科必需进行流行病学调查处理将结果反馈院长及科室1 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算罹患率2 对感染病人接触者可疑传染源环境物品医务人员及陪护进行病原学检查3 对感染病人及周围人群进行流行病调查4 根据情况进行消毒处理必要时隔离甚至暂停收治新病人5 对有院内感染病例的科室人员时间分布进行描述分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断6 写出调查报告总结经验制定防范措施3 医务科组织指导临床的治疗工作4 护理部组织指导临床的护

30、理工作5 检验科做好病原学的监测工作6 确诊为传染病的医院感染按传染病防治法的有关规定采取防治措施和相关规定报告7 医院感染委员会对其进行分析总结形成文字资料存档五报告时限1 发生以下情形时医院应当于 12 小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中 心报告 5 例以上的医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果2 医疗机构发生以下情形时应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告 管理工作规范试行的要求在 2h 内进行报告 10 例以上的医院感染暴发事件 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染3 医疗机构发生的

31、医院感染或暴发属于法定传染病的还应当按照中华人 民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报 告十三医院感染消毒隔离制度1 医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去污染彻底清洗干 净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭 菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理2 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不 耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选

32、环氧乙院灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌3 化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的 因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理4 甲醒不宜用于空气的消毒5 病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌 水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒6 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求l 配备洗手设备病房及各诊疗科室应设有

33、流动水洗手设施采用非手触式开关肥皂应保持清洁干燥有条件的医院可用液体皂擦手巾应保持清洁干燥 每日消毒不便于洗手时应配备快速手消毒剂2 严格掌握洗手指征和手消毒指征3 熟练掌握七步洗手法和手消毒方法4 外科刷手应用刷子接取污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求7 地面的清洁与消毒应达到以下要求 1 地面应湿式清扫保持清洁当有血迹 粪便体液等污染时应立即用含氯消毒剂进行消毒处理 2 一般拖洗工具应有不同 使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒8 医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离 措施十四传染病消毒隔离制度及防范措施一病区环境传

34、染病区与普通病区分开肝炎病人与感染病人分开收治门诊部工作人员应有各自出入口设专用挂号收款化验 X 线取药治疗等科室 其他如洗衣房消毒供应室均应有符合隔离的建筑还应有必要的消毒设施如 污水处理站焚烧炉等隔离区的划分门诊病区等单位均应划分清洁区半污染区污染区 清洁区即没有与病人直接接触未被病原微生物污染的地方如工作人员更衣 室休息室治疗室库房值班室等半污染区凡有可能被病人间接轻度污染的地方如医护办公室走廊化验室等 污染区指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人卫生间 厕所浴室洗脸间地面等二隔离设备 隔离标记严格隔离黄色标记图案接触隔离橙色标记图案呼吸道隔离蓝色标 记图案结核菌隔离灰色标

35、记图案肠道隔离棕色标记图案引流物分泌物隔离绿色 标记图案血液体液隔离红色标记图案隔离衣衣架消毒一般用物洗手方法避污纸等感染患者的用物与传染患者用物分开固定使用定期消毒清洗如治疗盘听诊 器等病人用后的物品单独处理扫床应湿式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒备用治疗室内严格执行无菌操作三工作人员消毒隔离制度医务人员进入污染区半污染区工作时需穿工作服隔离衣鞋戴帽子口罩接触 病人前后用肥皂流动水洗手尤其是接触污染物品以及更换床单收污染被服打扫 卫生应立即用 02 过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗勤剪指甲严格无菌操作医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区操作前后一定要流水洗手不

36、得穿工作服进入值班室休息进行护理治疗操作时做到先诊治感染患者后诊治传染病患者05污染的手不得触及清洁物品如有可疑必须重新消毒方可使用 病人所接触的一切用物应相对固定必要时专用如体温计可用含有效氯1 的消毒剂浸泡如不经消毒处理不可给他人应用使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理用过的物品器械应先消毒后清洗定点存放传染病人的布类必须先消毒再送 洗防止和病人的血液体液骨髓等标本有直接接触的机会盛放标本的容器必须 坚固以防渗漏与破损在存放取出送检时容器外边不得有被污染的可能工作人员不得向其他病区借换物品应特别注意血液体液呕吐物排泄物在病房的溅落需对患者进行指导防止其溅落同时对已出现的溅落物妥

37、善处理用含有效氯051的消毒剂擦拭或浸泡化验单要始终保持清洁不与标本及其容器直接接触更不许把化验单包缠在 容器外面送检病人出院转院转科死亡应认真做好终末处理四护理员消毒隔离制度 护理员进入污染区操作时必须穿隔离衣戴帽子 病室地面每日用 01 含氯消毒剂拖 4 次每周彻底清洗消毒一次拖把用后消毒30 分钟悬挂晾干备用治疗室病室厕所抹布拖把必须专用标记醒目 观察室的床椅子床头柜每日用 01 含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布 用后消毒清洗晾干备用物品架治疗车推车及专用物品每日用 01 含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更换一次厕所每日用 01 含氯消毒剂刷洗三次便器用 01 含氯消毒剂浸泡 2

38、小时清洗备用肝炎病人分开固定使用 终末处理病人所用的床椅子床头柜用 01 含氯消毒液擦洗衣服床单被套等物 品用 01 含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用 01含氯消毒液清洁浸泡 1 小时冲 洗干净备用十五医院感染隔离预防制度 在标准预防的基础上根据疾病的传播途径接触传播空气传播飞沫传播采取 隔离预防措施隔离病室设隔离标识黄色为空气传播隔离粉红色为飞沫传播隔离蓝色为接 触传播隔离1 全体医护人员要熟悉标准预防特别是感染性疾病科发热门诊急诊门诊工 作人员2 医院应实施标准预防的隔离原则1 标准预防认定病人的血液体液分泌物排泄物均具有传染性须进行隔离不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜

39、接触上述物质者必须 采取戴手套口罩等防护措施2 要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病3 根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施4 探视管理 普通病人按医院的规定时间探视 传染性病人严格探视管理不设陪护不得探视 如病人危重确需探视探视者必须戴口罩帽子鞋套穿隔离衣进入病室时间 不得超过 20 分钟 探视者离开病房前应在出入口处将口罩帽子鞋套隔离衣脱掉并放入指定 的地点内3 严格执行手卫生制度十六医院消毒灭菌制度1 根据中华人民共和国卫生行业标准 - 医疗机构消毒技术规范 wst367-2012要求结合本单位实际情况制定科学可操作的消毒灭菌制度与标准操作程 序并具体落实2 加强对医务人员及

40、消毒灭菌工作人员的培训医务人员必须遵守消毒灭菌 原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须 消毒用过的医疗用品应先去除污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过 的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经 消毒或灭菌处理3 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不 耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移 植物等可选环氧乙烷灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法 仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌4 化

41、学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化 学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的 因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理5 病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌 水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒6 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求l 洗手设备 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关 快速手消毒剂 擦手巾应保持清洁干燥每日消毒2 洗手指征 接触病人前后特别是在接触破损的皮肤粘膜和侵入性操

42、作前后 进行无菌技术操作前后进入和离开隔离病房母婴室新生儿病房烧伤病房感染性疾病病房等重点部门时戴口罩和穿脱隔衣前后 接触血液体液和被污染的物品后 脱手套后3 洗手方法洗手七步法用清洁剂认真揉搓掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部时间不少于 15 秒钟流动水洗净4 手消毒指征 进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后 接触血液体液和被污染的物品后 接触特殊感染病原体后5 手消毒方法 取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心 严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤直至手部干燥使双手达到消毒目 的6 外科刷手应用刷子接去污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于 消毒剂擦手刷手或泡

43、手时间必须符合要求7 地面的清洁与消毒应达到以下要求1 地面无明显污物时应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应先 用吸湿材料去除可见的污染物再清洁和消毒2 一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒8 医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离 措施十七灭菌物品召回制度1 当判定灭菌不合格即当生物监测结果显示不合格时或者无菌物品微生物培养有菌生长时供应中心应立即通知使用部门停止使用并召回上次监测合格以 来尚未使用的所有灭菌物品没有发放的不再发放使用同时书面报告相关管理部门说明召回的原因2 相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切 观察

44、3 检查灭菌过程的各个环节查找灭菌失败的可能原因包括蒸汽灭菌器参数 生物指示剂本身等等并采取相应的改进措施后重新进行生物监测合格后该灭菌 器方可正常4 对该事件的处理情况进行总结并向相关管理部门汇报 十八一次性无菌医疗用品管理制度1 医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购临床科室不得自行 购入试用2 医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门 颁的医疗器械生产企业许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营许 可证的经营企业购进合格产品3 医院采购一次性使用无菌医疗用品三类或进口的一次性使用无菌医疗用 品应具有国家药监局颁发的医疗器械产品注册证4 每次购置采购部门必须进行质

45、量验收 订货合同发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致查验 每箱包产品的检验合格证产品的内外包装应完好无损包装标识应符合国家标准 进口产品应有中文标识5 采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度专人负责登记账册记录产品名称型号规格数量单价产品批号消毒灭菌日期失效期出厂日 期卫生许可证号每次订货与到货的时间供需双方经办人签名等6 医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房建立一次性使用无菌医疗用品 库房管理制度和出入库登记制度7 一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上距地面 20-25cm距天花板50cm距墙壁5cm按失效期的先后顺序码放禁止与其它物品混放不得将

46、标识不清包装破损失效霉变的产品发放到临床使用8 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准小包 装有无破损失效产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题发现问题应及时 向医院感染管理部门和采购部门报告9 使用时如发生热原反应感染或其它异常情况时应及时停止使用并按规定 详细记录现场情况并报告医院感染管理科药剂科和采购部门10 医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告当地 药品监督管理部门不得自行作退换货处理11 一次性使用无菌医疗用品应一次性使用12 使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院医疗废物管理条例的规定 暂存转运和最终处置禁止回流市场13 医院感控科须会同后

47、勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理临床使用和回收处理的履行监督检查职责十九消毒药械管理制度1 医院感染管理委员会负责全院使用的消毒灭菌药械的监督管理2 医院感染管理科按照国家有关规定对拟购入的消毒灭菌药械的资质进行审核并对医院消毒灭菌药械的购入存储和使用进行监督检查和指导3 医院感染管理负责对消毒灭菌药械使用效果进行抽查对存在的问题及时 汇报医院感染管理委员会并提出改进措施4 采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购按 国家规定查验所需三证监督进货质量5 医院必须建立消毒灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责6 科室自配消毒药时应建立消毒剂使用登记册

48、登记配制浓度配制日期有效 日期操作人姓名等内容并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制7 医院使用消毒器械时也应建立使用登记册登记消毒对象消毒时间操作者 和定期消毒效果的监测结果以备查验8 使用科室应严格按照消毒灭菌药械的使用范围方法注意事项掌握消毒灭 菌药械的使用浓度配制方法消毒对象更换时间影响因素等发现问题及时报告医 院感染管理科9 禁止医院使用过期淘汰无合格证明的消毒灭菌药械二十外来器械管理制度外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械是在普通 手术器械的基础上增加的局部专项操作器械这类器械流动性大其清洗消毒质量 存在严重的安全隐患为了有效防范医院感染的发生保证医疗安全维护

49、患者权益 特制定本制度1 所有外来手术器械必须在本院供应室清洗消毒灭菌后方可使用2 采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件审验合格后方 可进入本院使用对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放使用频率低的手术器械特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前 48 小时送达医 院手术室3 手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进 行检查核对后方可准入并建立清点签收制度4 供应室按供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范对手术器械进行清洗 消毒灭菌灭菌后进行生物监测5 外来手术器械使用科室应认真履行各自职责严格执行国家标准和医院工 作制度手术科室应于术前 3 日将特殊

50、耗材申购单送采供科由采供科通知器械商6 手术室不得直接使用外来手术器械所有手术器械必须在我院清洗消毒灭 菌后方可使用任何科室和个人如擅自使用外来手术器械一经发现医院将严肃处 理手术室供应室也将负连带责任二十一细菌耐药监测与预警管理制度 为贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则进一步加强和规范抗菌药物 临床应用管理根据医疗机构抗菌药物管理办法等文件精神结合本院工作实 际制定本制度1 及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况做到每半年通报 1 次该工作由 医院药事管理委员会感控科和检验科共同参与完成检验科负责提供相关的病原 学检测数据药事管理委员会负责对数据进行分析评价和总结细菌耐药分析结果 由药事管理委

51、员会向全院公布感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重 耐药菌感染报告卡协助科室落实相关防控措施2 针对主要目标细菌耐药率的不同采取不同的预警及处理措施以指导临床 抗菌药物合理应用1 对主要目标细菌耐药率超过 30 的抗菌药物应及时将预警信息通报本机构 医务人员2 对主要目标细菌耐药率超过 40 的抗菌药物应提示临床医务人员慎重经验 用药3 对主要目标细菌耐药率超过 50 的抗菌药物应提示临床医务人员参照药敏 试验结果选用4 对主要目标细菌耐药率超过 75 的抗菌药物应暂停该类抗菌药物的临床应 用根据追踪细菌耐药监测结果再决定是否恢复其临床应用3要有指征的应用抗菌药物应尽早查明感染原根据病原

52、种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物在抗菌药物治疗前先留取相应标本立即送细菌室做细 菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果危重患者在未获知病原菌及药敏结果前先 给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药4严格执行抗菌药物分线管理制度特别是加强特殊使用抗菌药物的使用和管理特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意并由具有临床科主任或主任医师资格 的医生开具处方后方可使用5 医院药事管理委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析并将各科室 抗菌药物使用情况列入考核目标二十二多重耐药菌医院感染管理制度1 各临床医生要有主

53、动搜索多重耐药菌的意识及时采集相关标本进行多重 耐药菌的培养2 感控科对微生物培养结果及时跟踪检验科若发现有多重耐药菌主要指耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐万古霉素肠球菌产超广谱酶的大肠 埃希菌和肺炎克雷伯耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌立即通知临床科 室医务人员和感控科3 感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡落实消毒隔离制度立即 将患者转到单独房间或同类病人房间并挂隔离标识4 隔离病房不足时考虑进行床边隔离不能与气管插管深静脉留置导管有开 放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间当感染者较多时应保护隔离未感 染者5 严格执行手卫生医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒6 临床医生做好抗菌药物选择注意抗生素的合理使用认真落实抗菌药物 临床应用指导原则根据细菌培养和药敏试验结果正确合理使用抗感染药物减 少和延缓耐药菌的产生时刻关注该病人的治疗效果若有需要可向相关人员提请 会诊7 在实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口溃烂面黏膜体液引流液分 泌物排泄物时应当戴手套预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时需要加穿 隔离衣离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下并洗手或用快速手消毒剂擦手8 对于非急诊用仪器如血压计听诊器体温表输液架等应专用其他不能专人 专用的物品或器械如轮椅担架摄片机心电图等在每次使用后必须立即消毒处理 才可给其他病人使