医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)

1、医疗质量管理与持续改进记录表科室：中医科住院处年度：2019年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控 员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点 内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好 记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任 审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制 总结，科主任签字后交医务科审查。7、每

2、年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：闫计涛主任成员；李伟诺，李伟然质控员：周淑肖科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量 管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室 的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室具体职责分工：闫计涛主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。周淑肖：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。2012年度科室质量控制计划、需要改进的内容（-）医疗制度、医疗技术1重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制

3、度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制 度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度 等。2. 加强医疗质量矢键环节的管理。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1. 病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 匕级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记

4、录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的 讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记 录，特 殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，工程是否完整；、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管

5、理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的尖键环节管理和监督。尖键环节包括疑难危 重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时，性和完整生的管理， 治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗 质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一 次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组

6、织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确精品文档定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查， 出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次每月医疗质量控制重点一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：典型病例讨论和疑 难病例讨论四月：病历书写 五月：会诊制度的落实 六月：三级查房制度落 实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药安全 九月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 十月：

7、中药材质量H月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019,1,30检杳人员闫计涛，周淑肖主要检杳内容医务人员职责落实医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不在问题（包够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科括患者姓名、 住院号、存在 问题、相尖责 任人等）研能力不强。责任人：主任、各级医生改迸措施1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费 等。效果评价有所改进质控员签字周淑肖2019年1月30日科主任签字闫计涛2019年1月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2019、2、28检杳人员

8、闫计涛，周淑肖主要检杳内交接班制度的落实容医疗质量存在1、更牛有时E做到床边交接班。壬接班不够详细。圧记问题（包括患未录不够具体。涛，周淑肖者姓名、住院2、更牛有时号、存在问交题、3、医生交接班相尖责任人等）改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的 能力。效果评价有所改进质控员签字周淑肖2019年2月28日科主任签字闫计涛2019年2月28日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2019、3、31检杳人员徐国莉、马骏主要检杳内容典型病例讨论和疑难病例讨论1、参加人员不太齐全。医疗质量存在2、分析问题太简单。问题（包括患3 记录不够

9、完整。者姓名、住院号、存在问 题、相矢责任 人等）责任人：闫计涛，周淑肖改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的 能力。效果评价有所改逬质控员签字周淑肖2019年3月31日科主任签字闫计涛2019年3月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019430检查人员闫计涛，周淑肖主要检查内病历书写医疗质量存1、病历不及时完成责任人：闫计涛在问题（包2、首页漏工程责任人：闫计涛，周淑肖名、住院号、存在问题、相尖责任人等）3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析责任人：闫计涛，周淑肖责任人：周淑肖责任人：闫计涛，周

10、淑肖6、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容，缺少必要的方药分析责任人：闫计涛7、辅助检查不完善责任人：闫计涛改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院 病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字周淑肖2019年4月30日科主任签字闫计涛2019年4月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2019、5、31检杳人员闫计涛，周淑肖主要检杳内容会诊制度的落实医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问 题、相尖责任 人等）1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，

11、影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人：闫 计涛，周淑肖改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平O3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字周淑肖2019年5月31日科主任签字闫计涛2019年5月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019、6、30检杳人员闫计涛，周淑肖主要检杳内三级查房制度的落实容医疗质量存1、主任没有按时查房责任人：闫计涛在问题（包2、主任杳房没有详细分析责任人：闫计涛括患方姓3、主任杳房记录过简责任人：周淑肖名、住院号、4、主任杳房记录无中医特

12、色责任人：周淑肖存在问题、相尖责任人等）改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过杳房一方面可以“以及时发现质量问题。传、帮、带”，也可效果评价有所改进质控员签字周淑肖2019年6月30日科主任签字闫计涛2019年6月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检杳日期2019、7、31检杳人员闫计涛，周淑肖主要检杳内抗菌药物的合理使用容医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问 题、相矢责任 人等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物刖留取标本送检细菌培养的意识不 强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用 药。改进措施1、加强相尖法律法规的学习，提冋认识

13、。2、加强相尖知识的学习。效果评价有所改进质控员签字周淑肖2019年7月31日科主任签字闫计涛2019年7月31日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2019、8、31检杳人员闫计涛，周淑肖主要检杳内容用药安全医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、1、老年患者药物使用存在浓度过大2、老年患者用药品种过多3、老年人服药物时间不准确责任人：各位医生、主任存在问题、相尖责任人等）改进措施1、老年患者药物使用要减量2、遵循老年人用药五种药物原则3、老年人用药择时原则效果评价有所改进质控员签字周淑肖2019年8月31日科主任签字闫计涛2019年8月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、9、30检杳人员闫计涛，周淑肖主要检杳内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。医疗质量存在2、各种记录不够及时，详细。问题（包括患3、医生与家属的沟通不够。者姓名、住院号、存在问 题、相尖责任 人等）责任人：主任、医牛改进措施1、加强工作责任心。2、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4、加强安全检杳，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态效果