医嘱分类及规范

1、根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医 师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。医嘱内容的要求详见后。22 临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、 医师签名、执行时间、执行人签名。医嘱内容同长期医嘱。医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是 哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱， 而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。23 医嘱内容2.3.1. 护理医嘱护理医嘱

2、内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、 隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可 以不写）。大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与 费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。2.32嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。2.3.3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种， 也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名 称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。西药及中成药医嘱中应使用药物（或药

3、品）的通用名，不允许使用商品名，在一 般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药 品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指 定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品， 系统自动根据药品的规 格，按照医嘱中单次剂量和每日用次， 结合药品的药房包装，计算出实际药品在 药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。无论是药物还是药品，医师下医 嘱时都不关心药品的批次。2.3.4. 中草药医嘱中草药医嘱涉及到中草药处方，将其视作为一条西药医嘱，在医嘱中一般用“XXX草药

4、汤剂”来替代，在医嘱不书写草药的明细内容，而是对应一张草药处方。 中草药医嘱可以下在长期医嘱中，也可以下在临时医嘱中。中草药处方按照“付”计算，在生成取药单时，不能将所有组成草药合计计算， 应先按处方计算，然后乘以“付”数。235.诊疗医嘱诊疗包括各种辅助检查（化验、超声、病理、X线、CT/MR等）、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等。一般下达在临时医嘱中。在下达化验等检查时，应允许同时填写相关的检查申请单，并打印。2.3.6. 特殊医嘱有些特殊医嘱，包括转科、出院、手术（前/后）、分娩、死亡等医嘱，一旦下 达后，立即停止当前所有的医嘱。2.3.7. 重整医嘱重整医嘱下达后，将当前正

5、在执行的长期医嘱，按照医嘱内容顺序和下达时间的 先后次序，重新排列，但不改变医嘱的起始时间、内容等，也不停止这些医嘱内 容。重整医嘱相当于将正在执行的长期医嘱复制一份到新的位置，而医嘱自动作废。当医嘱需要打印时，重整医嘱才有意义，在打印时，还需要在重整医嘱上方 划一条红色横线。重整医嘱是历史手工书写医嘱的产物，主要是解决长期医嘱多次调整导致现执行 的医嘱不好查阅的问题，在电子化后，这个功能将逐步取消。总的来讲，医嘱与病历一样，一旦下达并确认后，不允许删除和修改，只能停止 或作废，医嘱电子化后也必须遵循这个要求。钟子期听懂了俞伯牙的琴音 一一巍巍乎若高山，荡荡乎若流水”俞伯牙视其为知音。钟子期死

6、后，面对江边一抔黄土，俞伯牙发出“此曲终兮不复弹，三尺瑶琴为君死”的感慨，摔琴而去，从此，高山流水，知音难觅。“你既为我之知己，自然我亦是你之知己”造红楼里，宝钗与黛玉皆爱宝玉，宝钗看重功名，常拿一些伦理纲常来压制他的不羁与顽劣，黛玉却从未提及这些，因她懂得他的心性，她说不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我们只愿结交那些心性相宜的人，统一的语言，相同的志趣，将彼此的心灵拉近，一份懂得，不言不语，却在默契里滋生。懂得，是两颗心的对望，潜生一种心灵感应，不发一言，便可知会。一声懂得，没有千言万语，却可以令人眸中含泪，心中蕴暖。这世间太多人情薄凉，你是否觉得，有一个真正懂你的人，是一种幸福与慰藉呢？茫茫人海，你不孤单，有人愿与你同运命，共风雨，如此，多好！风懂云的情怀，它，轻轻的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲，它，悄悄的绽放，梅骨愈加清奇；泉懂山的伟岸，它，静静的流淌，山林更为葱茂；雨懂花的心思，它，无声的洒落，花香尤为清绝杏花疏影小楼边，一腔笛韵委婉悠扬；山亭古寺四月间，深涧桃花兀自娇娆；暗香疏影黄昏后