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文档简介
1、最新资料推荐护理查房 (重型脑伤 )护 理 查 房 神经外科 张琴 一、 病 情介绍 安明辉, 女, 40 岁, 汉族, 因车祸伤后人事不省 1 小 时入院于 2009 年 9 月 14 日 8 时, 入院情况:T37. 2 , P46 次 / 分, R24 次/ 分, BP134/81mmH,g 平车 送入, 昏迷状, 痛刺激可见肢体轻微活动, 头面部满布血迹, 左 枕部肿胀明显, 左瞳 0. 3cm, 光敏,右瞳 0. 35cm, 光反应迟钝, 左耳活动性出血, 口鼻无溢血, 心律齐, 腹平软, 四肢肌张力不 高。CT 示:脑挫裂伤(弥漫性轴索损伤) 。入院诊断:特重型颅脑损伤。二、 专科
2、概述 脑损伤是指脑膜、 脑组织、 脑血管及脑神 经在受到外力作用后所发生的损伤, 包括脑震荡, 脑挫裂伤。(1)病因及分类:根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤, 根据 受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤, 该查房 病员系原发性闭合性脑损伤。(2)损伤机制:颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果, 引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外, 还可使头颅产生加速或减速运动, 从而 使脑组织受到压迫、 牵张、滑动或负压等多种应力, 如人体坠落时, 运动着的头颅撞击于地面, 受伤瞬间头部产生减速运动, 脑组织因 惯性作用撞击在受力侧的颅腔内壁上, 造成减速性损伤; 与此同时,
3、 着力点对侧的脑组织因负压吸附而产生对冲伤, 此类脑损伤多见于 额极、颞极及其底部。此外, 由于脑组织在颅腔内急速移位, 易至多处或弥漫性损伤, 该病员系左颞部枕部弥漫性损伤。此外, 当胸部突然遭受巨大压力冲击时, 胸腔内压力急剧升 高, 由于头部静脉无静脉瓣, 致使上腔静脉血流逆流行入颅内, 脑 淤血水肿, 出现点状出血甚至小血管破裂, 引起蛛网膜下腔出血、 癫 痫及昏迷。三、 临床表现 1 、 意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表 现, 一般伤后立即出现昏迷, 其程度和持续时间与损伤程度、 范 围直接相关, 多数病人超过半小时, 该病员属严重者, 出现长期 持续昏迷(至今昏迷 45 天)。2
4、 、 局灶症状和体征 该病员在受伤后立即出现于伤灶区功 能相应的神经功能障碍和体征, 如语言中枢损伤出现了失语, 运动 区损伤出现肢体抽搐等。3 、 头痛, 呕吐。4 、 颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。四、CT检查是首选项目, 病员入院后立即行头颅 最新资料推荐 CT 检查后确诊。MRI 检查也有助于确诊。辅助检查 五、 非手术治疗即行一般处理: 防止脑水肿, 促进脑功能恢复等。有手术指征行手术治疗, 该病员入院后平车送入 ICU 监护, 下病危, 吸氧, 心电监护, 止血, 抗炎等抢救措施后病情变化复 查 CT 有手术指征, 即行开颅清除血肿去骨板内外减压术, 手术顺 利后回
5、房。处理原则 六、 护理评估 1 、 健康史及相关因素 (1) 受 伤史及现场情况:病员因车祸伤后人事不省 1 小时, 现场情况不详; ( 2) 既往史:既往无高血压、 糖尿病、 心脏病史。2 、 身体状况 (1) 局部: 病员左枕部肿胀明显, 入院时头面部满布血迹, 左耳活动性 出血, 口鼻无溢血, 头部无伤口出血, 面部多处软组织擦伤。(2)全身:生命体征不稳, 意识障碍呈昏迷状, 左瞳 0. 3cm, 光敏, 右 瞳 0. 35cm,光反应迟钝, 强痛刺激可见肢体轻微活动, 颈阻( +), 四肢肌张力不高, 面部多处软组织擦伤, 表一评分 10 分, 表二 评分 23 分。(3)辅助检查
6、:头颅 CT 示脑挫裂伤。3 、 心理和社会支持状况 病员离异, 独自一人带着一 18 岁 儿子, 前夫对患者表现支持程度一般, 儿子全力配合医护人员的诊 疗及护理工作, 患者所有医疗费用暂由肇事车辆所购保险所属保险 公司支付。七、护理诊断、 问题 1 、 清理呼吸道无效 与脑损伤后 意识不清有关; 2 、 营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、 呕吐、 高热等有关;3、 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期 卧床有关; 4 、 体温过高 与脑损伤致体温调节中枢紊乱有关; 5、 潜在并发症:颅内压增高、 脑疝、 蛛网膜下腔出血、 癫痫发作、 消化道 出血、 感染、压疮、
7、 深静脉血栓形成。八、护理目标 1 、 病员呼吸道保持通畅, 呼吸平稳, 无 误吸发生; 2 、 病员营养状态维持良好; 3 、 病员未出现因活 动受限引起的并发症; 4 、 体温维持正常或低等热度水平; 5 、 病员未发生并发症或出现并发症能被及时发现并处理。九、护理措施 1 、 保持呼吸道通畅 ( 1) 体位: 取侧卧或头高脚底位, 头部抬高 1530并偏向一侧, 抬高 床头利于脑水肿消除, 头偏向一侧利于口腔分泌物排出并可防舌后 坠和误吸 最新资料推荐 (2) 及时清除呼吸道分泌物及其他血污, prn 吸痰保持 气道畅, 呕吐时将头转向一侧以免误吸。( 3) 开放气道:抬起下颌或放置口咽
8、通气管, 以免舌根后坠阻碍呼吸, 该病 员术后带气管插管, 拔管后因 SPO2 下降, 双肺闻及痰鸣音, 吸 痰不易, 于 9 月 23 日 9 :20 行气管切开。( 4) 加强气管插管、 气管切开的护理: 保持室内适宜的温度和湿度, 湿化气道避免呼吸道分泌物黏 稠,不易吸出, 对该病员予 NS40ml,加入 10%NaHCO130 ml 持续 24h 气道湿化 及 prn 吸痰保持气道畅。(5) 预防感染:使用抗菌药预防呼吸道感染。2 、 吸氧 遵医嘱予 34 升/分吸氧。3 、 加强营养 (1) 加强肠内外营养, 及时、 有效补充能 量和蛋白质以降低机体损耗; 予病员每日 q6h 鼻饲高
9、营养、 高蛋 白、 高纤维、 低脂流质饮食, 于 10 月 9 日另加鼻饲瑞素; 每 日根据需要静脉补充水、 电解质、 糖。(2) 定期评估病员营养状况:如体重、 氮平衡、 血浆蛋白、 血糖、 血电解质等, 以便及 时调整营养素的供给量及配方。4 、 并发症的预防和护理 长期卧床科引起多种并发症, 应 加强观察和护理。( 1) 压疮 保持皮肤清洁, 干燥, q2h 定时翻身、 扣背, 尤应注意骶尾部, 足跟,耳廓等骨隆突部位。(2) 泌尿系感染 长期留置尿管是引起泌尿系感染的主要原 因, 因此导尿时必须严格执行无菌操作, 留置尿管过程中予病员每 日两次加强会阴护理及膀胱冲洗 (NS100ml+
10、庆大霉素 8 万单位), 入院 45 日来暂未出现泌尿系感染。(3)肺部感染 加强呼吸道护理, q2h 定时翻身、 扣背, 保持呼吸道畅。(4)废用综合症 保持病员肢体于功能位, 防止足下垂, 每日行关节被动活动及肌肉按摩 2-3 次, 防止肢体挛缩和畸形。5 、 消除脑水肿, 预防和处理颅内压增高和脑疝 (1) 体 位 抬高床头 15 30, 以利静脉回流, 减轻脑水肿。(2) 病情观察和记录 持续 24 小时动态监测患者病情, 密 切观察患者的意识、 瞳孔(两侧瞳孔的形状、 大小、 对光反射、 角 膜反射、 眶上压痛反应等) 、 生命体征、 神经系统体征、 尿量的 变化, 及时发现病情变化
11、及时采取相应急救措施。此外, 还应注意观察有无脑脊液漏、 呕吐及呕吐物的性质, 有 无抽搐及抽搐的程度、 部位、 持续时间等,有无颅内压升高或脑疝 先兆表现, 注意辅助检查结果。(3) 对抗脑水肿:最新资料推荐遵医嘱予脱水降颅内压等治疗。(4)避免造成颅内压骤升的因素:躁动、 呼吸道梗阻、 剧烈咳嗽、 便秘、 癫痫发作等、 及时 处理这些因素。6 、 高热的护理 (1) 密切监测病员体温变化;(2) 每日 q6h 测体温, 一旦发热立即启动物理降温措施, 体温升至 39 时, 做头部冷敷, 冰袋置腋下、 腹股沟等大动脉处, 或降温毯持 续降温; (3) 物理降温无效者, 遵医嘱采用药物降温;
12、(4) 采用降温措施半小时后, 复查体温一次, 并在体温单上记录; (5) 保持病员每日 3000ml 以上饮水 , 予高热量流质或半流质饮食, 必要 时静脉补充水、 电解质一纠正其紊乱。( 6) 卧床休息, 加强皮肤护理, 勤换衣服防感染; (7) 保持口腔清洁, 每日两次口腔护理; (8) 配合医生留取个各种 标本做检查。7 、 维持水、 电解质平衡 定时检查血清电解质及血气分析, 根据化验结果调整补充水分, 密切观察有无脱水及水、 电解质紊乱, 详细、 准确记录出入量。8 、 其他并发症的观察和处理 (1) 蛛网膜下腔出血: 病人有头痛、 发热, 颈强直表现, 遵医嘱予对症支持治疗; (
13、 2) 外伤性癫痫:遵医嘱予苯巴比妥那口服 治疗, 发作作用时地西泮 控制抽3) 消化道出血:遵医嘱使用止血药(云南白药) 和减少胃酸分泌的药物, 密 切观察用药后疗效; (4) 深静脉血栓的形成于处理:病员因长期昏迷、 卧床于 10 月 15 日 9 :00 出现左 下肢肿胀, 足背动脉搏动减弱, 行彩超及请会诊, 后综合考虑诊断为深静脉血栓的形成, 第一时间作出诊断并作出相应 处理:卧床, 患肢抬高 30, 适当制动; NS48ml+尿激酶 30 万单 位(2ml/h 患肢泵入浅静脉) , NS100ml+法莫替丁 20 (静脉补充), 低分子肝素 2500 单位(皮下注射 q12h ); 隔一天查一次 PT; 每 天两次测左下肢大、 小腿围,持续一周后医嘱为口服阿司匹林, 血 栓通(每日三次) , 10 月 15 日测左下肢大、 小腿围为 36cm, 32.4cm。十、 护理评价 1 、 病员呼吸是否平稳, 有无误吸的发生, 气道是否通畅, 有无气道梗阻发生; 2 、 病员营养状态如何, 营 养供给量是否得
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