护理查房(重型脑伤)

1、最新资料推荐护理查房 （重型脑伤 ）护 理 查 房 神经外科 张琴 一、 病 情介绍 安明辉， 女， 40 岁， 汉族， 因车祸伤后人事不省 1 小 时入院于 2009 年 9 月 14 日 8 时， 入院情况：T37. 2 ， P46 次 / 分， R24 次/ 分， BP134/81mmH，g 平车 送入， 昏迷状， 痛刺激可见肢体轻微活动， 头面部满布血迹， 左 枕部肿胀明显， 左瞳 0. 3cm, 光敏，右瞳 0. 35cm， 光反应迟钝， 左耳活动性出血， 口鼻无溢血， 心律齐， 腹平软， 四肢肌张力不 高。CT 示：脑挫裂伤（弥漫性轴索损伤） 。入院诊断：特重型颅脑损伤。二、 专科

2、概述 脑损伤是指脑膜、 脑组织、 脑血管及脑神 经在受到外力作用后所发生的损伤， 包括脑震荡， 脑挫裂伤。（1）病因及分类：根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤， 根据 受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤， 该查房 病员系原发性闭合性脑损伤。（2）损伤机制：颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果， 引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外， 还可使头颅产生加速或减速运动， 从而 使脑组织受到压迫、 牵张、滑动或负压等多种应力， 如人体坠落时， 运动着的头颅撞击于地面， 受伤瞬间头部产生减速运动， 脑组织因 惯性作用撞击在受力侧的颅腔内壁上， 造成减速性损伤； 与此同时，

3、 着力点对侧的脑组织因负压吸附而产生对冲伤， 此类脑损伤多见于 额极、颞极及其底部。此外， 由于脑组织在颅腔内急速移位， 易至多处或弥漫性损伤， 该病员系左颞部枕部弥漫性损伤。此外， 当胸部突然遭受巨大压力冲击时， 胸腔内压力急剧升 高， 由于头部静脉无静脉瓣， 致使上腔静脉血流逆流行入颅内， 脑 淤血水肿， 出现点状出血甚至小血管破裂， 引起蛛网膜下腔出血、 癫 痫及昏迷。三、 临床表现 1 、 意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表 现， 一般伤后立即出现昏迷， 其程度和持续时间与损伤程度、 范 围直接相关， 多数病人超过半小时， 该病员属严重者， 出现长期 持续昏迷（至今昏迷 45 天）。2

4、 、 局灶症状和体征 该病员在受伤后立即出现于伤灶区功 能相应的神经功能障碍和体征， 如语言中枢损伤出现了失语， 运动 区损伤出现肢体抽搐等。3 、 头痛， 呕吐。4 、 颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。四、CT检查是首选项目， 病员入院后立即行头颅 最新资料推荐 CT 检查后确诊。MRI 检查也有助于确诊。辅助检查 五、 非手术治疗即行一般处理： 防止脑水肿， 促进脑功能恢复等。有手术指征行手术治疗， 该病员入院后平车送入 ICU 监护， 下病危， 吸氧， 心电监护， 止血， 抗炎等抢救措施后病情变化复 查 CT 有手术指征， 即行开颅清除血肿去骨板内外减压术， 手术顺 利后回

5、房。处理原则 六、 护理评估 1 、 健康史及相关因素 （1） 受 伤史及现场情况：病员因车祸伤后人事不省 1 小时， 现场情况不详； （ 2） 既往史：既往无高血压、 糖尿病、 心脏病史。2 、 身体状况 （1） 局部： 病员左枕部肿胀明显， 入院时头面部满布血迹， 左耳活动性 出血， 口鼻无溢血， 头部无伤口出血， 面部多处软组织擦伤。（2）全身：生命体征不稳， 意识障碍呈昏迷状， 左瞳 0. 3cm, 光敏， 右 瞳 0. 35cm，光反应迟钝， 强痛刺激可见肢体轻微活动， 颈阻（ +）， 四肢肌张力不高， 面部多处软组织擦伤， 表一评分 10 分， 表二 评分 23 分。（3）辅助检查

6、：头颅 CT 示脑挫裂伤。3 、 心理和社会支持状况 病员离异， 独自一人带着一 18 岁 儿子， 前夫对患者表现支持程度一般， 儿子全力配合医护人员的诊 疗及护理工作， 患者所有医疗费用暂由肇事车辆所购保险所属保险 公司支付。七、护理诊断、 问题 1 、 清理呼吸道无效 与脑损伤后 意识不清有关； 2 、 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、 呕吐、 高热等有关；3、 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期 卧床有关； 4 、 体温过高 与脑损伤致体温调节中枢紊乱有关； 5、 潜在并发症：颅内压增高、 脑疝、 蛛网膜下腔出血、 癫痫发作、 消化道 出血、 感染、压疮、

7、 深静脉血栓形成。八、护理目标 1 、 病员呼吸道保持通畅， 呼吸平稳， 无 误吸发生； 2 、 病员营养状态维持良好； 3 、 病员未出现因活 动受限引起的并发症； 4 、 体温维持正常或低等热度水平； 5 、 病员未发生并发症或出现并发症能被及时发现并处理。九、护理措施 1 、 保持呼吸道通畅 （ 1） 体位： 取侧卧或头高脚底位， 头部抬高 1530并偏向一侧， 抬高 床头利于脑水肿消除， 头偏向一侧利于口腔分泌物排出并可防舌后 坠和误吸 最新资料推荐 （2） 及时清除呼吸道分泌物及其他血污， prn 吸痰保持 气道畅， 呕吐时将头转向一侧以免误吸。（ 3） 开放气道：抬起下颌或放置口咽

8、通气管， 以免舌根后坠阻碍呼吸， 该病 员术后带气管插管， 拔管后因 SPO2 下降， 双肺闻及痰鸣音， 吸 痰不易， 于 9 月 23 日 9 ：20 行气管切开。（ 4） 加强气管插管、 气管切开的护理： 保持室内适宜的温度和湿度， 湿化气道避免呼吸道分泌物黏 稠，不易吸出， 对该病员予 NS40ml,加入 10%NaHCO130 ml 持续 24h 气道湿化 及 prn 吸痰保持气道畅。（5） 预防感染：使用抗菌药预防呼吸道感染。2 、 吸氧 遵医嘱予 34 升/分吸氧。3 、 加强营养 （1） 加强肠内外营养， 及时、 有效补充能 量和蛋白质以降低机体损耗； 予病员每日 q6h 鼻饲高

9、营养、 高蛋 白、 高纤维、 低脂流质饮食， 于 10 月 9 日另加鼻饲瑞素； 每 日根据需要静脉补充水、 电解质、 糖。（2） 定期评估病员营养状况：如体重、 氮平衡、 血浆蛋白、 血糖、 血电解质等， 以便及 时调整营养素的供给量及配方。4 、 并发症的预防和护理 长期卧床科引起多种并发症， 应 加强观察和护理。（ 1） 压疮 保持皮肤清洁， 干燥， q2h 定时翻身、 扣背， 尤应注意骶尾部， 足跟，耳廓等骨隆突部位。（2） 泌尿系感染 长期留置尿管是引起泌尿系感染的主要原 因， 因此导尿时必须严格执行无菌操作， 留置尿管过程中予病员每 日两次加强会阴护理及膀胱冲洗 （NS100ml+

10、庆大霉素 8 万单位）， 入院 45 日来暂未出现泌尿系感染。（3）肺部感染 加强呼吸道护理， q2h 定时翻身、 扣背， 保持呼吸道畅。（4）废用综合症 保持病员肢体于功能位， 防止足下垂， 每日行关节被动活动及肌肉按摩 2-3 次， 防止肢体挛缩和畸形。5 、 消除脑水肿， 预防和处理颅内压增高和脑疝 （1） 体 位 抬高床头 15 30， 以利静脉回流， 减轻脑水肿。（2） 病情观察和记录 持续 24 小时动态监测患者病情， 密 切观察患者的意识、 瞳孔（两侧瞳孔的形状、 大小、 对光反射、 角 膜反射、 眶上压痛反应等） 、 生命体征、 神经系统体征、 尿量的 变化， 及时发现病情变化

11、及时采取相应急救措施。此外， 还应注意观察有无脑脊液漏、 呕吐及呕吐物的性质， 有 无抽搐及抽搐的程度、 部位、 持续时间等，有无颅内压升高或脑疝 先兆表现， 注意辅助检查结果。（3） 对抗脑水肿：最新资料推荐遵医嘱予脱水降颅内压等治疗。（4）避免造成颅内压骤升的因素：躁动、 呼吸道梗阻、 剧烈咳嗽、 便秘、 癫痫发作等、 及时 处理这些因素。6 、 高热的护理 （1） 密切监测病员体温变化；（2） 每日 q6h 测体温， 一旦发热立即启动物理降温措施， 体温升至 39 时， 做头部冷敷， 冰袋置腋下、 腹股沟等大动脉处， 或降温毯持 续降温； （3） 物理降温无效者， 遵医嘱采用药物降温；

12、（4） 采用降温措施半小时后， 复查体温一次， 并在体温单上记录； （5） 保持病员每日 3000ml 以上饮水 , 予高热量流质或半流质饮食， 必要 时静脉补充水、 电解质一纠正其紊乱。（ 6） 卧床休息， 加强皮肤护理， 勤换衣服防感染； （7） 保持口腔清洁， 每日两次口腔护理； （8） 配合医生留取个各种 标本做检查。7 、 维持水、 电解质平衡 定时检查血清电解质及血气分析， 根据化验结果调整补充水分， 密切观察有无脱水及水、 电解质紊乱， 详细、 准确记录出入量。8 、 其他并发症的观察和处理 （1） 蛛网膜下腔出血： 病人有头痛、 发热， 颈强直表现， 遵医嘱予对症支持治疗； （

13、 2） 外伤性癫痫：遵医嘱予苯巴比妥那口服 治疗， 发作作用时地西泮 控制抽3） 消化道出血：遵医嘱使用止血药（云南白药） 和减少胃酸分泌的药物， 密 切观察用药后疗效； （4） 深静脉血栓的形成于处理：病员因长期昏迷、 卧床于 10 月 15 日 9 ：00 出现左 下肢肿胀， 足背动脉搏动减弱， 行彩超及请会诊， 后综合考虑诊断为深静脉血栓的形成， 第一时间作出诊断并作出相应 处理：卧床， 患肢抬高 30， 适当制动； NS48ml+尿激酶 30 万单 位（2ml/h 患肢泵入浅静脉） , NS100ml+法莫替丁 20 （静脉补充）， 低分子肝素 2500 单位（皮下注射 q12h ）； 隔一天查一次 PT； 每 天两次测左下肢大、 小腿围，持续一周后医嘱为口服阿司匹林， 血 栓通（每日三次） ， 10 月 15 日测左下肢大、 小腿围为 36cm， 32.4cm。十、 护理评价 1 、 病员呼吸是否平稳， 有无误吸的发生， 气道是否通畅， 有无气道梗阻发生； 2 、 病员营养状态如何， 营 养供给量是否得