二级医院检查标准

1、2011年开封市二级以上医院“四好一满意”活动考核评价细则（试行）开封市卫生局二一一年八月一日2011年开封市二级以上医院“四好一满意”活动量化评分表考核评价项目应得分实得分备注一、组织、宣传30分（一）成立组织机构10分（二）制定实施方案或工作计划10分（三）加强“四好一满意”宣传10分二、环境好260分（一）院内环境60分（二）卫生间40分（三）室内环境40分（四）服务设施40分（五）诊室40分（六）病房要求40分三、设备好140分（一）设备配置40分（二）组织管理及规章制度健全30分（三）设备性能40分（四）设备台帐30分四、技术好270分（一）人才培养10分（二）学科建设30分（三）医

2、疗安全管理50分（四）临床科室技术水平50分（五）护理管理技术水平80分（六）药品管理50分五、服务好200分（一）服务态度20分（二）就医流程30分（三）院务公开30分（四）辅助检查20分（五）深入开展“志愿服务在医院”活动10分（六）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制10分（七）医德医风40分（八）医保、新农合服务40分六、群众满意100分（一）满意度测评60分（二）行风评议40分2011年开封市二级以上医院“四好一满意”活动考评细则考核项目分值指标要求评审方法得分一、组织、宣传30 1、成立组织机构10建立“四好一满意”活动领导

3、小组，主要领导任组长，配有专人负责工作， 人员组成合理，分工明确。查看文件、记录，缺一项扣5分。2、制定实施方案或工作计划10制定切实可行实施方案或工作计划。缺一项扣10分，内容不具体扣5分。3、加强“四好一满意”宣传10医院营造“四好一满意”宣传氛围，医务人员对“四好一满意”知晓率100%.无宣传扣5分，抽查5名医务人员，1人不知晓扣1分。二、环境好260 1、院内环境60院内环境整洁干净，绿地洁净，路面平整，无污水坑凹，无烟蒂、无垃圾废物。有定期、定时打扫卫生的规章制度，有专人负责；院内交通专人调度管理，组织有序，有指定停车位，绿色通道畅通无阻。实地查看发现纸屑、烟蒂、杂物、污水各扣2分，

4、发现医疗废物扣10分，路面不平、脏乱各扣2分，等候座椅脏、破损各扣5分；绿化带有垃圾、杂草发现一处扣5分，查记录，无专人管理、制度各扣5分，未规划停车位扣10分，发现一起车辆不按要求停放扣5分，占压绿色通道，影响救治，发现1起扣20分，扣完为止。 2、厕所40厕所设有洗手池、排风设施，厕所内要洁净，无乱涂、乱画，无垃圾、污迹、异味，无污水外溢，要有专人负责。实地查看，臭味扣10分，发现纸屑、烟蒂各扣2分、地面积水、尘土各扣5分，无通风设施扣5分，尿液积存、大便堆积各扣10分。扣完为止。 3、室内环境40室内环境要做到“五净”。室内墙体洁净，无乱涂、乱画、乱贴、乱挂；地面洁净，无纸屑、垃圾；门窗

5、洁净、玻璃无残缺；楼道洁净、通畅，应急、照明设施完好、安全标识完好醒目；诊疗环境清洁、安静，物品摆放有序、桌面整洁。实地查看，缺一“净”扣8分，一处不规范扣2分，扣完为止。 4、服务设施40服务设施必须做到“五”有。1、要有导诊设施，门急诊、侯诊大厅有问讯、导诊人员；2、要有禁烟标识，所有办公、业务用房必须有统一的控烟标识；3、要有统一的标识，医疗、医技用房、院内所有标识标牌字体、规格要规范统一。4、要有卫生设施，医疗、医技用房消灭鼠、蚊、蝇、蟑螂设施齐备。5、要有健康教育宣传栏项目，并定期更新。实地查看，缺一“有”扣8分，一处不规范扣2分，扣完为止。 5、诊室40诊室、治疗室等办公场所干净整

6、洁、物品摆放有序。实地查看，杜绝与诊疗行为无关的物品，盥洗设备、垃圾桶必须及时清理打扫，不符合项目扣5分，扣完为止。 6、病房要求40病房内床铺干净整洁，摆放整齐，病人个人用品摆放有序，暂不用的物品及时进柜，床单元配备符合规范地面尘土、烟蒂、纸屑各扣2分，物品杂乱扣5分，高声喧哗扣2分，床单元配备不规范扣10分。三、设备好1401、设备配置40三级综合医院设备配置必须符合三级综合医院评审标准，二级综合医院设备配置必须符合河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（二级综合医院），专科医院必须有可借鉴的相关标准。少配置1件扣5分，直至40分扣完。 2、组织管理及规章制度健全30设立有院领导参加的医疗器

7、械临床使用安全管理委员会，规章制度健全（采购论证、技术评估、采购管理、供方资质审核、供方资质评价、设备验收、唯一性标识、人员培训考核、预防性维护、人员、设备档案等制度以及突发事件应急预案等）。未建立组织扣5分，少一项制度扣5分，未建立人员、设备档案各扣5分、无应急预案扣5分、无预防性维护制度扣5分，扣完为止。 3、设备性能40 建立维护保养、校验、维护登记制度，定期对医疗设备进行维修、保养和校对，使其性能保持良好状态。未建立制度扣5分，未定期维护设备扣5分，出现故障未及时排除或维修扣5分。无大型设备配置证书扣10分。使用过期、淘汰、未注册设备扣20分。 4、设备台帐30建立设备入账手续和档案，

8、做到帐物相符，对医疗设备购置、维修、报废登记规范。未建立台帐扣10分，帐物不符扣5分，未建立人员、设备档案各扣5分。 四、技术好270(一）人才培养101、人才培养、重点专科建设有规划，积极参加培训、进修、脱产学习。缺一项扣10分，不详细扣2分。无外出进修人员不得分，无参加培训、学习班人员不得分。（二）学科建设30有本院确定的重点专科，有发展规划；有课题、有成果、有论文、有开展新技术，二三级医院发表省级以上论文每100张床位不少于3篇，三级医院发表国家核心期刊每100张床位不少于1篇，三级医院科研成果每年不少于3项，二级医院科研立项或成果每年不少于3项；三级医院每年开展新业务新技术不少于10项

9、，二级医院每年开展新业务新技术不少于5项。-查看证书、原件未设重点专科、无发展规划扣各5分、少1项课题、科研成果各扣10分，少一篇论文扣5分。 少开展一项新技术扣10分。 （三）医疗安全管理50 1、健全质量管理体系101、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员会职责、工作制度，工作计划、实施方案、有活动记录及实施效果和总结等。 1、查看

10、相关资料，缺一项扣1分。2、缺少一个委员会，扣1分，未开展相关工作，扣1分。 2、医疗安全预防与管理51、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。4、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症患者、特殊检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。 1、查看医疗安全管理工作措施，无相关制度或未落实扣5分。2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任，了解医疗事故、差错的处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分。3、查看病历有关医患沟通

11、的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣0.5分。 3、落实核心工作制度5落实医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。1、现场查看工作制度执行情况，一项未落实扣1分。2、抽考5名医务人员核心制度掌握情况，一人不合格扣1分。 4、实行技术准入制度5实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况，无制度扣5分，一项未落实扣2分。 5、加强病历质量考核51、按河南省病历书写基本规范实施细则（实行）标准书写病历，病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时，有

12、要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。2、建立病历质量检查考核制度，甲级病历90%，杜绝丙级病历。1、现场抽查上架、运行病历各5份，一项不合格扣0.5分。2、统计住院病历书写合格率，甲级病历达不到90%，扣2分，出现一份丙级病历者扣5分。 6、严格控制医院感染101、按照卫生部医院感染管理办法的规定成立感染控制组织，有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。3、有合理使用抗生素的管理方法，有重点部门（如

13、手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求。4、要求无菌手术切口感染率、医院感染率符合规范。 5、医疗废物规范管理。1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复，缺一项扣2分。2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能，一人不合格扣2分。3、医疗废物处理不规范扣5分。 7、“三基”、“三严”培训101、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练， “三基”考核合格率（合格标准为80分）100，培养“三严”工作作风。2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。1、查看“三基”训练计划，无计划扣2分。2、

14、统计“三基”考核合格率，每降低1%扣0.5分。3、现场抽考5名医务人员徒手心肺复苏急救操作，一人不达标扣2分。 （四）临床科室技术水平50 1、急救水平201、有必要的急救设备和急救人员。2、对急诊患者24小时应诊。3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。1、查看急诊必备设备以及接诊人员是否符合要求。一项设备或一人不达标扣5分。2、查看急诊医护人员排班表、资质证，一人不达标扣5分。3、抽考2名医护人员急救技术、技能，一人不达标扣2分。 2、临床科室水平3

15、01、正确处理常见病、多发病。2、能对疑难病症进行恰当处理。3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。4、医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合本院诊疗科目范围，技术应用保障安全有效。1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣5分。2、缺一项扣2分。抽考名医务人员相关知识，一人不合格扣5分。按照河南省第二周期开展医院评审暨综合评价标准附件18，抽查2个科室一项不符合扣2分。 （五）护理管理技术水平80 1、护理常规和操作规程7制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写四种护理表格（体温单、医嘱单、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为85分）。1、查看

16、护理常规、操作规程汇编，缺一项或不完善扣分。2、抽查5份护理病历，一处书写不规范扣0.5分。 2、护理质量管理方案3制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。查看护理质量管理方案，无方案扣分，不完善扣2分。 3、护理技术水平201、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率85，一级护理合格率85，护理技术操作合格率85。2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100。1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术掌握情况，一人不合格扣2分。2、基础及危重病人护理一人不达标扣2分，分级护理执行不到位每人次扣2分，统计危重

17、病人护理合格率、基础护理合格率、护理技术操作合格率、急救药品完好率，不达标不得分。 4、护理服务 50分1010101010（1）积极开展优质护理服务示范工程活动。三级医院病区达100%，二级医院达70% 。（2）细化分级护理标准，公示并落实基础、专科护理服务项目-随即抽查临床2个病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示，了解落实情况。(3)实施责任制整体护理工作模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理服务，每个责任护士负责患者的数量，平均不能超过8个-走访查看2名患者，了解责任护士工作落实情况。 （4）推行表格化护理文书书写，简化并缩短书写时间，每班每个护士书写时间不超过30分

18、钟-随机抽查临床病区表格式护理文书是否规范并体现专科特点。 （5）床护比0.4.一 线护士占护士总数不低于95 （1）每少开展一个病区扣10分。 （2）、一个病区未细化或公示分级护理服务标准和服务项目各扣2分，落实不到位1人次扣2分。 (3)未实施责任制整体护理工作模式不得分，一名责任护士工作落实不到位扣2分，护理平均超过8个患者扣5分。 （4）、护理文书书写超过30分钟扣2分，一处书写不规范扣0.5分。 （5）、一线护士数量不达标扣5分。（六）药品管理50 药品管理与使用1、严格执行中华人民共和国药品管理法和医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法以及基本药物管理和使用标准；加强药品采购、使

19、用、保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。2、杜绝发药差错，差错率4万。3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。4、严格按照河南省处方管理办法实施细则管理、书写处方5、药品收入占业务总收入比例控制指标及基本药物使用比例指标达标1、抽查上柜、库存各10种以上药品2、审查当天的药品发放差错情况。3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录一项不达标扣2分。4.未按集中招标办法执行及管理的，缺失一项扣5分。5、抽查门诊处方100份、麻醉处方50份，处方合格率从95%开始低1个百分点扣2分，麻醉处方不达标扣5分。一项不达标扣5分。 五、服务好2001、服务态度20便民

20、惠民40条落实到位。医务人员对待患者满腔热忱，主动向患者提供服务，规范服务用语，首问负责。发现不能主动向患者提供服务扣10分，服务用语不规范发现1人次扣2分。2、就医流程30门急诊和入、出院服务流程简化，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟，切实解决患者就诊等候时间长的问题，排队超过10人，就要开辟新的服务窗口，增加服务人员。力争达到“先诊疗、后结算”模式患者数占就诊患者数的10%.服务窗口患者等候超过10分钟以上的现象发现一次扣 5分。患者排队超过10人扣5分，现场没有服务人员扣5分。3、院务公开301. 对社会公开情况，包括医疗机构单位基本情况;服务信息(包括服务指南、服

21、务流程、服务规范和服务承诺等)；行业作风建设情况、患者就医须知等。 2. 对服务对象公开情况，包括各种服务收费项目、标准等收费信息;医疗机构的药品、仪器设备检查以及诊疗价格；医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式；医疗纠纷处理的途径和程序，按照规定提供医疗文书等信息资料服务等。 3.对内部职工公开情况，包括重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况；职工权益保障;药品、设备等物资购置情况;领导干部廉洁自律情况；领导职务消费情况；出国考察等情况。 标识牌不规范、不统一、不醒目各扣1分。应公示的内容未公示缺一项扣2分。4、辅助检查20超声检查、急诊常规化验项目、冰冻病检30分钟出结果

22、，急诊生化项目2小时出结果；门诊常规化验项目2小时出结果；一般化验检查项目当天出结果，特殊检查项目不超过三天。急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时出结果；急诊CT、MRI检查1小时出结果；普通患者24小时内出结果。除提供纸质报告单外，设置查询服务，或现场或电话或短信或网络。设置查按照卫生部要求的项目同级检查、检验结果互认。（市局组织专家确定互认医院名单）。每项达不到扣5分。没有快捷查询方式扣10分。互认缺一个项目扣5分，不认可同级医院检查结果扣10分。5、深入开展“志愿服务在医院”活动10建立志愿服务的管理制度和工作机制，医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次小时/年。无制度、机制扣5分

23、，未开展活动不得分。6、建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制10二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率90%。无制度扣5分，对群众投诉的问题未按规定程序处理，发现一例扣10分。7、医德医风401.制定、完善医德医风的相关制度，并组织贯彻落实，医务人员知晓率达到100%。2.认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。3.培养和树立先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。4.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。未制定完善相关制度扣5分，1人不知晓扣2分。未建立激励和约