过敏性肺炎科室讲（干货分享）

1、1 过敏性肺炎科室讲 2020/12/152 主要内容 过敏性肺炎与ILD 病例特点 2020/12/153 过敏性肺炎与ILD 过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP） 也称外源性过敏性肺泡炎(extrinsic ellergic alveolitis,EEA) 属于间质性肺疾病（ILD/DPLD）的范畴 2020/12/154 2020/12/155 2020/12/156 2020/12/157 2020/12/158 环境职业相关的环境职业相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺等) 有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎) 气体烟雾(二氧化硫等) 药物治疗相关的

2、药物治疗相关的ILD 抗生素及化学药物(呋喃妥因等) 非甾体类抗炎制剂 心血管药物(胺碘酮等) 抗肿瘤药物(博莱霉素等) 违禁药物(海格因等) 肺感染相关的肺感染相关的ILD 血型播散性肺结核 病毒性肺炎 肺孢子菌感染 慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流 ARDS恢复期恢复期 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的ILD 移植物排宿主反应相关的移植物排宿主反应相关的ILD ILD的原因的原因-已知原因已知原因 2020/12/159 环境职业相关的环境职业相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺等) 有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎) 气体烟

3、雾(二氧化硫等) 药物治疗相关的药物治疗相关的ILD 抗生素及化学药物(呋喃妥因等) 非甾体类抗炎制剂 心血管药物(胺碘酮等) 抗肿瘤药物(博莱霉素等) 违禁药物(海格因等) 肺感染相关的肺感染相关的ILD 血型播散性肺结核 病毒性肺炎 肺孢子菌感染 慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流 ARDS恢复期恢复期 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的ILD 移植物排宿主反应相关的移植物排宿主反应相关的ILD ILD的原因的原因-已知原因已知原因 2020/12/1510 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP) 特发性肺间质纤维化 (I

4、PF)/寻常型间质性肺 炎（UIP） 包括急性间质性肺炎 （AIP） 脱 屑 型 间 质 性 肺 炎 （DIP） 呼吸性细支气管炎伴 间质性肺病（RBILD） 非特异性间质性肺炎 (NSIP) 淋巴细胞性间质性肺 炎(LIP) 隐 原 性 机 化 性 肺 炎 (COP) 结节病结节病 淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病(LAM) 胶原血管病相关的胶原血管病相关的ILD 类 风 湿 性 关 节 炎 (RA) 进行性系统性硬化 症(PSS) 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) 多 肌 炎 和 皮 肌 炎 (PMDM) 干燥综合征 混合性结缔组织病 (MCTD) 强直性脊椎炎(AS) 肺泡充填性疾

5、病肺泡充填性疾病 Goodpasture综合 征 弥漫性肺泡出血综 合征 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 (PAP) 慢性嗜酸细胞性肺 炎(CEP) 肺血管炎相关的肺血管炎相关的ILD Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显 微 镜 下 多 血 管 炎 (MPA) 坏死性结节样肉芽肿 病(NSG) 淋巴增殖性疾病肺受累淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴细胞性间质性肺 炎 血管中心性淋巴瘤(淋 巴瘤样肉芽肿) 遗传性疾病遗传性疾病 家族性肺纤维化 结节状硬化病 神经纤维瘤病 肝病相关的肝病相关的ILD 慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 肠道病相关的肠道病相关的ILD Whipple病

6、溃疡性结肠炎 克隆(Crohn)病 其他其他ILD 免疫母细胞性淋巴结病 淀粉样变性 支气管中心性肉芽肿 Langerhans组织细胞 增生症(LCH) 原 因 不 明 2020/12/1511 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP) 特发性肺间质纤维化 (IPF)/寻常型间质性肺 炎（UIP） 包括急性间质性肺炎 （AIP） 脱 屑 型 间 质 性 肺 炎 （DIP） 呼吸性细支气管炎伴 间质性肺病（RBILD） 非特异性间质性肺炎 (NSIP) 淋巴细胞性间质性肺 炎(LIP) 隐 原 性 机 化 性 肺 炎 (COP) 结节病结节病 淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病(LAM) 胶原血

7、管病相关的胶原血管病相关的ILD 类 风 湿 性 关 节 炎 (RA) 进行性系统性硬化 症(PSS) 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) 多 肌 炎 和 皮 肌 炎 (PMDM) 干燥综合征 混合性结缔组织病 (MCTD) 强直性脊椎炎(AS) 肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病 Goodpasture综合 征 弥漫性肺泡出血综 合征 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 (PAP) 慢性嗜酸细胞性肺 炎(CEP) 肺血管炎相关的肺血管炎相关的ILD Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显 微 镜 下 多 血 管 炎 (MPA) 坏死性结节样肉芽肿 病(NSG) 淋巴增殖性疾病肺受累

8、淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴细胞性间质性肺 炎 血管中心性淋巴瘤(淋 巴瘤样肉芽肿) 遗传性疾病遗传性疾病 家族性肺纤维化 结节状硬化病 神经纤维瘤病 肝病相关的肝病相关的ILD 慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 肠道病相关的肠道病相关的ILD Whipple病 溃疡性结肠炎 克隆(Crohn)病 其他其他ILD 免疫母细胞性淋巴结病 淀粉样变性 支气管中心性肉芽肿 Langerhans组织细胞 增生症(LCH) 原 因 不 明 2020/12/1512 基本特点基本特点 基本信息：47岁，女性，河北农民 既往史：既往体健，无吸烟史 主诉：活动后喘息1年余、加重3月入院 2020/12/151

9、3 院外诊疗经过 患者2012年3月无明显诱因出现重体力活动后喘息，到当地县医院行心电图及HOLTER检查未 见明显异常，间断服用稳心颗粒治疗，未到呼吸科就诊，未行胸部影像学检查。 2013年9月出现喘息加重，日常活动下即感喘息明显。2013-10-07到当地医院心内科行冠脉 CTA提示左回旋支远端心肌桥，后给予曲美他嗪营养心肌等治疗。患者喘息仍进行性加重， 并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难。 2020/12/1514 2020/12/1515 院外诊疗经过 2013-11-05到河北北方医学院第一附属医院呼吸内科就诊，行血气分析提示型呼吸衰竭、 胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影及斑片影、可见空气潴

10、留征，给予左氧氟沙星、头孢哌酮 舒巴坦、头孢吡肟抗感染等治疗，并给予激素治疗（具体剂量、疗程不详），患者喘息较 前稍好转，2013-11-20复查胸部CT提示双肺斑片影较前吸收，于2013-12-05出院，出院后 服用醋酸泼尼松片 8mg 1次/日。患者仍喘息明显，日常生活不能自理。 2020/12/1516 2020/12/1517 入我科后诊疗过程 考虑患者不能除外肿瘤于2013-12-17收入我院肺部肿瘤科。 入肺部肿瘤科后患者血气分析提示低氧血症，于2013-12-18经会诊后转入我科 2020/12/1518 查体(physical examination) 神志清楚，全身浅表淋巴结

11、无肿大，口唇及粘膜轻度紫绀，双中下肺可闻及吸气末的爆裂 音，未闻及明显干性啰音，心率 90次/分，律齐，双下肢无明显水肿，无杵状指。 6分钟步行试验约120m。 2020/12/1519 2020/12/1520 双肺弥漫性磨玻璃影及斑片影、可见空气潴留征及小结节影 2020/12/1521 接触史（Contact history） 追问患者病史，患者养鸽子约10年，近3月来与鸽子接触频繁（将原来放置院子里的鸽子移 至家门口）。 2020/12/1522 实验室检查（laboratory examination） 动脉血气分析 （FiO2 21%）示：PH 7.44，PaO2 69 mmHg，

12、PaCO2 35 mmHg，BE -0.2 mmol/L，HCO3- 24.7 mmol/L，P(A-a)O2 103 mmHg。 白细胞计数 7.42x109/l、B型钠酸肽 52.50pg/mL、结核杆菌-干扰素释放试验 6.35pg/ml、类风湿因子 20.0IU/mL、抗链球菌溶血素O试验 25.0IU/mL、冷凝集试验 1:32、降钙素原 0.05ng/ml、真菌D-葡聚糖 10pg/ml、半乳甘露聚糖 0.09ng/ml。 2020/12/1523 实验室检查（laboratory examination） 肿瘤标志物 血清CA15-3测定 52.66U/mL、血清骨胶素 3.88

13、ng/mL、余为阴性。 免疫球蛋白A 0.72g/l、免疫球蛋白G 7.36g/l、免疫球蛋白E 3.45g/l、免疫球蛋白M 81g/l。 抗核抗体谱 增殖细胞核抗原抗体阳性(+)、抗着丝点抗体阳性(+)。 2020/12/1524 实验室检查（laboratory examination） 肺功能 重度限制性肺通气功能障碍 气道阻力升高 肺弥散功能重度减低 2020/12/1525 初始治疗（ Primary treatment） 吸氧+多索茶碱平喘 阿奇霉素 乙酰半胱氨酸 激素：吸入布地奈德 因患者无发热、无咳黄脓痰、白细胞正常、PCT正常，虽然患者病情重但并未给与强力抗感 染 2020

14、/12/1526 下一步检查 常规气管镜 肺泡灌洗 TBLB？ 收益？风险？ 气胸？咯血？ 2020/12/1527 2020/12/1528压缩约65% 2020/12/1529 2020/12/1530 入科后特殊检查 肺泡灌洗液 有核细胞总数 40 x103/ml、淋巴细胞百分比 28%、中性粒细胞百分比 26%、肺 泡巨噬细胞百分比 46%。 TBLB 右肺下叶4块 见少量肺组织，肺泡腔缩窄，肺泡间隔纤维组织增生、增宽，局灶区小 血管显著充血，纤维素样物渗出，泡沫细胞聚集并见多核巨细胞形成，间质少量炭沫沉积。 特殊染色：PAS(-),抗酸染色(-),六胺银（-）。 2020/12/15

15、31 TBLB结果 见少量肺组织，肺泡腔缩窄，肺泡间隔纤维组织增生、增宽，局灶区小 血管显著充血，纤维素样物渗出，泡沫细胞聚集并见多核巨细胞形成， 间质少量炭沫沉积 2020/12/1532 调整治疗 给予甲泼尼龙琥珀酸钠60mg 1次/日 后患者咳嗽、喘息好转，于2014-01-02出院。 2020/12/1533 2020/12/1534 出院后治疗 出院后嘱患者避免接触鸽子及其它可能的过敏原； 出院后改为醋酸泼尼松片30mg 口服，并给与补钙、保护胃黏膜。 2020/12/1535 随访（follow-up） 2014-03-04后返院复查 胸部CT提示双肺病变较前吸收。 （FiO2 2

16、1%）示：PH 7.43，PaO2 85 mmHg，PaCO2 33 mmHg，BE -1.6 mmol/L，HCO3-23.7 mmol/L，P(A-a)O2 28 mmHg。 肺功能：轻度限制性肺通气功能障碍，气道阻力正常，肺弥散功能轻度下降 6分钟步行试验385m。 2020/12/1536 随访（follow-up） 2014年7月与患者家属联系目前患者已可下地劳动 2020/12/1537 2020/12/1538 治疗前后对比 2020/12/1539 治疗前后CT对比 2020/12/1540 讨论-定义(Definition) 过敏性肺炎（hypersensitivity pn

17、eumonitis，HP）也称外源性过敏 性肺泡炎(extrinsic ellergic alveolitis,EEA)，是指易感个体反 复吸入有机粉尘后诱发的一种主要通过细胞免疫和体液免疫反应介导 的肺部炎症反应性疾病。 葛均波，徐永健主编. 内科学 第8版.北京：人民卫生出版社，2013:96. 2020/12/1541 定义(Definition) A pulmonary disease with symptoms of dyspnoea and cough resulting from the inhalation of an antigen to which the patient

18、has been previously sensitized。 Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitisJ. Allergy, 2009(64):322334 2020/12/1542 流行病学(Epidemiology) 过敏性肺炎是一个少见病，具体的流行病学尚不十分清楚，在美国的一项大规模人群研究 中发现其在间质性肺疾病中的比例大概为30/100000。 Coultas D B, Zumwalt R E, Black W C, et al. The epidemiology of interstitial lu

19、ng diseasesJ. American journal of respiratory and critical care medicine, 1994, 150(4): 967-972. 2020/12/1543 流行病学(Epidemiology) 这么低的比例可能与研究者所在国家有关系，也与对此疾病的认识 不足有关。 最近的研究表明农民肺在其暴露者中的发病率大概为0.5-3%。 Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitisJ. Allergy,2009(64):322334 2020/12/1544 病因(P

20、athogeny） 微生物、动物蛋白、化学致敏物均可成为其致病的原因。随着工业化社会的发展，越来越 多的暴露源成为其病因，但典型的过敏性肺炎仍为农民肺（farmers lung)及养鸟者肺 （Bird fanciers lung）。 金贝贝等.过敏性肺炎96例临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2013,36:83. 2020/12/1545 2020/12/1546 病因(Pathogeny） 2222例例 HPHP的病因分布的病因分布 2020/12/1547 病因(Pathogeny）-蚊香 2020/12/1548 临床表现（Clinical presentation） 80-90%的过

21、敏性肺炎患者都是非吸烟者。临床上将HP分为急性型、亚急性型和慢性型； 急性型通常在吸入抗原后4-8h后出现干咳、胸闷、发热、明显的呼吸困难，肺部出现明显 的湿性啰音； 亚急性型起病较为隐匿，主要的表现为咳嗽和进行性的呼吸困难，通常不伴有发热； 慢性型主要表现为逐渐加重的呼吸困难。 2020/12/1549 胸部CT 急性期表现为两肺弥漫的磨玻璃密度影或广泛的实变影，主要分布在 中下肺。 亚急性期主要表现为两肺散在的边缘模糊的小结节影。 慢性期表现为为两肺内不规则的线样、网状、或蜂窝状阴影。 Tateishi T, Oht ani Y, Takemura T. Serial high- reso

22、lution computed tomography findings of acute and chronic hypersensitivity pneumonitis induced by avian antigen. J Comput Assist Tomogr, 2011, 35( 2) : 272. 2020/12/1550 急性 CT Rituximab Chest computed tomography shows ground-glass opacities, small centrilobular nodules (long arrow) and areas of decre

23、ased attenuation or mosaic pattern 2020/12/1551 急性 CT 三氯乙烯 Tiny ill-defined nodules, predominant on both upper lobes, suggestive of hypersensitivity pneumonitis 2020/12/1552 亚急性 CT 小叶中心性结节影 2020/12/1553 慢性 CT 以双上肺为主的网格影，靠近胸膜分 布 局部有磨玻璃样改变，并可见牵张性支气管扩 张 2020/12/1554 胸部CT 2020/12/1555 其他辅助检查 肺功能多为限制性肺通气

24、功能障碍，弥散功能下降。 血清学检查方面患者急性期白细胞可升高，血沉和C反应蛋白多升高，IgE和血嗜酸性粒细 胞一般正常。 2020/12/1556 肺泡灌洗液（BALF） 急性期的过敏性肺炎患者肺泡灌洗液中淋巴细胞通常明显增加，中性粒细胞常见，嗜酸性粒 细胞少有，淋巴细胞中尤以CD8+细胞增加明显，导致CD4+/CD8+比例1并不能排除过敏性肺泡炎。 M Caillaud D, M Vergnon J, Madroszyk A, et al. Bronchoalveolar lavage in hypersensitivity pneumonitis: a series of 139 pat

25、ientsJ. Inflammation 111:534536. Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitisJ. Allergy, 2009, 64(3): 322-334. 2020/12/1563 Girard M, Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitisJ. Allergy, 2009, 64(3): 322-334. 2020/12/1564 Moises Selman.Hypersensitivity Pneumonitis Insights i

26、n Diagnosis and Pathobiology.AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL,186,2012,315-324 2020/12/1565 鉴别诊断（Differential Diagnosis） 急性期伴有发热 病毒性肺炎，支原体肺炎，细菌性肺炎，肺结核，AIP，急性药物反 应，COP，ABPA 2020/12/1566 鉴别诊断（Differential Diagnosis） 对于亚急性及慢性患者则需要与以下疾病 弥漫性弥漫性泛支气管炎（DPB） 结节病（3期） 血源播散性肺结核 特发性

27、肺纤维化 肺腺癌 2020/12/1567 弥漫性泛细支气管炎（DPB） 小叶中心性分布,一般为-，无融合趋势， 无小叶间隔增厚，结节不与胸膜相连，往往伴有 支气管扩张 2020/12/1568 血源播散性肺结核 两肺的粟粒大小的结节阴影，其特是“三均匀” ， 大小均匀、密度均匀和分布均匀 2020/12/1569 结节病 2020/12/1570 肺癌(lung cancer) 2020/12/1571 特发性肺间质纤维化（UIP） 2020/12/1572 UIP An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management 2002 2020/12/1573 治疗（therapy） 脱离可能存在的过敏原； 部分轻症患者经脱离刺激后可自行缓解，无需特殊治疗。 2020/12/1574 治疗（therapy） 重症患者则需要氧疗及激素治疗，急性期经验性使用泼尼松30-60mg/d，1-2周或直到临床、 影像和肺功能明显改善后减量，疗程4-6